Dekking

Reduksjon av den eksponerte sårflaten er den viktigste faktoren for å redusere infeksjonsfaren ved større brannskader. Et mål ved kirurgisk behandling blir derfor å dekke sårflatene så raskt som mulig.

Ideelt sett dekkes alle flater med pasienten sin egen hud. Ved store skader prioriteres ansikt og hender.

Dersom man ikke har nok av pasienten sin egen hud tilgjengelig må man søke midlertidige løsninger for dekning av sårene. Da gjerne i form av allograft, vakuumbandasjer eller dermale substitutter.

Høsting:

• For å redusere blødning benytter vi før høsting subdermal infiltrasjon av adrenalinblanding (til barn under 15 kg: 0,5mg adrenalin (1/2  ampulle  1mg/ml ) i 500 NaCl 0,9%, til voksne: 1 mg adrenalin (1 ampulle 1mg/ml) i 500 ml NaCl 0,9%.
• Blodtrykk og puls må overvåkes hos pasienten mens infiltrasjonen gjennomføres. 
• Standard tykkelse på transplantater hos voksne er 0,20-0,25 mm (0,010-0,012"), hos barn 0,15-0,20 mm (0,006-0,008"). 
• Donorstedene dekkes umiddelbart med adrenalinkompresser for å minimere blødning.   
• Donorsteder bandasjeres rutinemessig med jelonet og tørre kompresser.

Meshet hud:

Etter høsting av delhudstransplantat kan huden meshes (mesh = nett (eng.)). Meshing gjøres dels for å dekke større flater (ved at transplantatet ekspanderes noe) og dels for at blod og sårvæske lettere kan dreneres.

Meshete transplanter gir et gjenværende rutemønster, mer fremtredende ved grovmasket mesh. Unngå å strekke ut transplantatene mer enn det som kreves.

Til å dekke sår i ansiktet, på halsen og på hendene anvendes enten umeshet eller 1:1 meshet hud. Dersom delhudstransplantat ikke meshes, vil en likevel ofte velge å legge et antall korte snitt i transplantatet før påføring ("kniv-meshing"), for å lette drenasje av blod og sårvæske.

Mesh 1:1,5 gir veldig liten ekspansjon av transplantatet.

Mesh 1:3 gir en større ekspansjon, og anvendes dersom det er begrensete mengder tilgjengelige donorområder. En ulempe er at transplantatene er mer skjøre, det tar lengre tid for full epitelialisering, og sårflater kan tørke ut eller bli infisert.

Vanligvis bruker en ikke grovere mesh enn 1:4. Transplantat blir ved 1:4 mesh svært skjørt. I noen tilfelle vil en ved 1:4 mesh velge å dekke autotransplantatet med allograft (sandwich-teknikk), med intensjon om at dette skal beskytte de skjøre 1:4 transplantatene. 

Stell av områder dekket med meshede transplantater: Transplantatene dekkes enten med jelonet og tørre kompresser eller med Tegaderm contact og Acticoat flex 7 pluss tørre kompresser. Stell med utpakking inn til transplantat 5. postoperative dag. 

MEEK-graft: 

Prinsipp: MEEK-graft er en annen teknikk for ekspansjon av delhud. Denne teknikken gjør at man får utnyttet tilgjengelig donorhud bedre og bør vurderes brukt ved alle skader der mangel på donorhud kan bli et problem. MEEK gir bedre og jevnere ekspansjon, men er betydelig mer arbeidskrevende. 

Fremgangsmåte: Delhud høstes med dermatom og legges med dermal side ned på en korkplate. Korkplaten, dekket med transplantat, føres gjennom et apparat som skjærer transplantatet i 14 smale striper (3 mm brede). Platene roteres deretter 90^o, passerer apparatet en gang til, og transplantatet er da skåret i 14 x 14 biter hver på 3 x 3 mm. Epidermis-overflaten sprayes deretter med "lim", korkplaten presses så fast på en polyamidmembran ("MEEK-duk"), og korkplaten fjernes. Transplantat-øyene er da festet til MEEK-duken; duken strekkes så ut og øyene dras derved fra hverandre. Den foldete duken er laget for å kunne ekspanderes 1:2, 1:3, 1:4, 1:6 eller 1:9. Duken (med "hudøy-siden" ned mot sårbunnen) stiftes fast. Duken(e) dekkes så med egnet bandasje, vanligvis  Acticoat Flex 7 og tørre kompresser.

Stell av områder dekket med MEEK-graft: Vanlig utpakking på 5. postoperative dag inn til MEEK-duken; vanligvis legges da igjen på Acticoat Flex 7 og tørre kompresser. Neste stell ca. dag 10: det legges da på Flamazine for å løsne duken fra transplantatene; deretter nytt stell neste dag for fjerning av MEEK-duken.

Allograft (allogen donorhud) kan fungere som en "biologisk bandasje" som temporært dekker brannsår inntil de har tilhelet. Allograft beskytter mot uttørking og infeksjon. Allograftet er ikke viabelt, men kan til en viss grad inkorporeres i huden dersom området under allograftet tilheler. Vanligvis vil en derfor ikke bruke allograft som dekking på donorområder.

Allograft er vanligvis perforert, slik at eventuelt eksudat kan dreneres. I avdelingen har vi vanligvis tilgjengelig allograft i formene umeshet, mesh 1:1,5 og 1:3.

Ved glycerol-preservering ødelegges alle celler, men strukturen bevares. Vi har i mange år anvendt glycerol-preservert allograft fra Euro Skin Bank i Beverwijk, Nederland. På grunn av leveranseproblem har vi nylig i stedet brukt kryopreservert allograft fra USA.

Allograft som temporær dekking:

Allograft kan brukes til midlertidig dekking av sårflater etter nedskjæring av større brannskader der pasientens egne uskadete hudområder egnet for "høsting" av hud ikke er store nok til at alle flater kan dekkes umiddelbart.

Allograft som del av "sandwich-teknikk":

Ved vidt meshede hudtransplantat (mesh 1:3, eller enda videre) er transplantatene vulnerable for mekanisk slitasje, og en kan forsøke å "beskytte" transplantatene ved å dekke vidt meshete autotransplantater med et allotransplantat.

Allograft på delhudsskader:

Allograft kan også benyttes som biologisk bandasje over delhudskader. Det er da en viss fare for inkorporering og fastgroing av allograftet. 

Delhudstransplantater som legges direkte på subcutant fettvev (eller på muskelfascie) vil kun inneholde et minimalt lag med dermis. For å få et bedre kosmetisk og funksjonelt resultat legger man et lag med "kunstig dermis" på den reviderte sårflaten.

"Kunstig dermis" består av avitalt materiale, gjerne med et nettverk av kollagene fibre. Etter at dermissubstituttet i løpet av noen uker har festet seg og er blitt sirkulert (ved innvekst av kapillærer fra underliggende vev) kan en så på toppen dekke med et delhudstransplantat høstet fra pasientens egen hud.

Metoden er mer aktuell der elastisitet og/eller utseende er særlig viktig, f.eks. fortil på hals og over større ledd. Det forutsettes både grundig revisjon av sårbunnen og også at pasienten har tilgjengelig hud for senere høsting av egne delhudstransplantater.

Anvendelse av dermissubstitutter er praktisk utfordrende. Sårbunnen må være tilstrekkelig revidert, slik at det ikke gjenstår avitalt vev. Selv etter grundig revisjon kan en likevel bli skuffet ved at lokal infeksjon gjør at dermis substituttet må fjernes før det er innhelet. Teknikken er i praksis mindre anvendbar dersom utfordringen er å dekke større sårflater.

De anvendte dermissubstitutter har hos oss vært Integra® og MatriDerm®:

Integra®:

Integra® består av to lag:

• Et indre lag, 1-2 mm tykt, bestående av bovine kollagenfibre og glykosaminoglykanet chondroitin-6-sulfat.
• Et ytre lag, 0,23 mm tykt, er en silkonmembran som til en viss grad slipper gjennom fuktighet.

Integra® legges direkte på nedskårne fullhudsskader. I løpet av en tre-fire ukers tid blir det indre laget vaskularisert og fastsittende. Det ytre laget av silikonmembran kan så fjernes og den nå vaskulariserte "kunstige dermis" dekkes med et tynt delhudstransplantat.

Integra kan også benyttes ved store skader,  der det er mangel på tilgjengelig donorhud. Ved å legge Integra, for eksempel på underekstremiteter, kan man "kjøpe seg tid" fram til silikonmembranen løsner etter 3-4 uker og man skal dekke med delhud.

Integra kan også kombineres med vakuumbandasjer, både for bedre infeksjonskontroll og for hurtigere neovaskularisering. Silikonmembranen må ved bruk av vakuumbandasje perforeres før anleggelse av vakuum. 

MatriDerm®:

MatriDerm® består av et enkelt, 1-2 mm tykt lag av ikke-kryssbundet kollagen i blandet et hydrolysat av elastin fra sener. Legges direkte på den reviderte sårbunnen, og dekkes i samme seanse med at delhudstransplantat. Ved bruk av Matriderm, bør man vente 10 dager før man fjerner agraffer.