Osteosynteseinfeksjon T 84.6

Forekommer ved osteosyntese av lukkede frakturer hos 1,9% og av åpne frakturer 6,2% .

Akutt/tidlig infeksjon → 2-3 uker postop.

Oftest virulente bakterier som Staph. Aureus og Strep. Pyogenes. Tidlige infeksjoner danner sjeldnere biofilm og er enklere å behandle.

Forsinket infeksjon → 3-10 uker postop.

Koagulasenegative staphylokokker. S.auerus.

Sen infeksjon → >10 uker postop.

S. Aureus, S. Epidermidis, Pseudomonas Aeruginosa.

Forsinket og sen infeksjon er ofte vanskeligere å behandle grunnet biofilm.

Smittemåte

• Eksogen smitte
  • Utenfra. Vanligst ved osteosynteseinfeksjoner.

• Lokal smitte
  • Fra f.eks nærliggende cellulitt/erysipelas

• Hematogen smitte
  • Fra foci lenger unna. Viktig å se etter andre foci hos immunkompromitterte pasienter, og hos pasienter med proteser.

Lokal og hematogen smitte vanligere ved proteseinfeksjoner enn ved osteosynteseinfeksjoner.

• Sårruptur og væsking
• Smerter
• Rubor
• Varmeøkning
• Redusert funksjon
• Forhøyet CRP/leukocytter/SR

CRP er normalt på sitt høyeste 2.-3. postoperative dag, og skal være normalisert etter 2-3 uker.

Risikopasienter

• Røyking
• Diabetes mellitus
• Hjerte- og karsykdom
• Multiple tidligere inngrep
• Immunkompromittert pasient
• Eldre
• Narkomane
• Lav sosioøkonomisk status

Påvirkbare faktorer vedrørende infeksjonsrisiko

• Forsinket antibiotikabehandling >6 t ved åpne frakturer
• Uerfaren operatør
• Lang knivtid
• Sen lukking av åpen skade
• Overivrig reaming
• Antall og størrelse på implantat, bengraft, allograft
• Ex.fix. >28 dager
• Røykeslutt halverer risiko !
• Frakturstabilitet
• Hematomdannelse
• Dead space

Implantater påvriker infeksjonsrisiko i ulik grad

• Makrofager og granulocytter reagerer på fremmedlegeme.
• Stål: Mindre biokompatibelt, mer utsatt for staph.inf. Glattere overflate.
  Titan: Anionisert legering som favoriserer biofilmdannelse.
• ”Dead space”: nagler
• Minimal invasive plating er ikke vist å redusere risiko
• Liten kontaktflate minimerer periosteal stripping - > Bevart blodforsyning

Prøvetakning

• Helst 2 uker uten antibiotika før prøvetakning
• Blodkulturflasker: Væsker. Saktevoksende mikrober.
  Pediatri blodkulturflaske ved liten væskemengde.
• Histologi: Atypiske, lavgradig patogene som sopp eller mykobakterium identifiseres av og til kun ved histologi.
• Skraping av implantat lite matnyttig.
• PCR: Identifiserer patogener i 9-85 % av kultur negative ortopediske implantatinfeksjoner, men:
  - Kostbart
  - Begrenset tilgang
  - Ingen resistensbestemmelse
  - Dårligere på polymikrobielle infeksjoner

Rtg

Forsinket/sen infeksjon – Periostel reaksjon, løsning, non-union.

CT

• Status på frakturtilheling, tilstedeværelse av sekvester.
• Med iv.kontrast – > Bløtdelsinflammasjon, abscedering.

UL

Væskefylte hulrom.

PET

Sensitivitet 100%. Spesifisitet 90%. Okkulte og tidlige infeksjoner. OBS falsk pos første 6 uker etter osteosyntese.

Konservativ behandling

Tidlig infeksjon (25% av osteosynteseinfeksjoner): Empirisk intravenøs antibiotika i 2 uker

Antibiotikavalg

• Empirisk: Kloksacillin iv. 2 g x 4, 4-6 uker
• Empirisk ved mulighet for G- : Cefuroxim iv. 1,5 g x 3 evt. Cefotaxim iv. 1 g x 3, 4-6 uker.
  - Risiko for G- : Infeksjoner i nærheten av perineum, eldre, diabetes, immunkompromitterte.

Operasjonsindikasjon

Forsinket infeksjon uten union

• Debridement og iv. antibiotika frem til tilheling . 50 % må fjerne implantat etter tilheling.

Sen infeksjon med non-union

• Lav terskel for overgang til ex.fix. Revisjon med stabil broing.

• Sårrevisjon overeks. QCB05
• Sårrevisjon undereks. QDB05

• Flatt bord
• Narkose

Revisjon

• Utskifting av implantat. Pas får et nytt implantat uten biofilm.
• Fjerne devitalisert ben og bløtvev. Dead-space etter fjerning av devitalisert vev kan fylles med antibiotikadekket sement i ben.
• Bløtvevsdekning: Lukke, lapper av hud/muskel eller VAC
• Reeksplorasjon og –debridement hver 2.-3. dag hvis usikker viabilitet og utbredt nekrose
• Lokal antibiotika: Spacer, kuler, matte. Mye brukt, men lite evidens. Skal alltid kombineres med iv. antibiotika.

Ved bendefekt

• < 4 cm: Sementspacer
• > 4 cm: Distraksjonsosteogenese med ringfiksatør

Ved bløtdelsdefekt

• Flaps
• VAC
• Forkorting. Kan senere forlenges ved hjelp av distraksjonsosteogenese.
• Bør tilstrebe lukking innen 5-7 dager. VAC er ingen hvilepute!

Infeksjon etter margnagling

• Tidlig infeksjon: Antibiotika med/uten debridement
• Forsinket infeksjon: Debridement, reaming, bytte av implantat
• Sen infeksjon: Debridement, reaming, bytte av implantat evt. overgang til ex.fix.

Ved leddaffeksjon

• Debridement
• Immobilisering
• Sekundær release åpen eller artroskopisk
• Sekundær proteseinnsetting i to steg

Kontrollfrekvens og varighet av behandling avhenger av alvorlighetsgrad

• 3 uker-3 mnd. Minimum 3 uker iv.

Avslutte oppfølging ved

• Klinisk ingen infeksjonstegn, normalisert lab, radiologisk god frakturstabilitet, ingen løsning, tilheling.

Etter tidlige infeksjoner kan inntil 80% tilhele med kirurgisk debridement og antibiotika, uten skifte av implantat.