Alvorlig uønsket hendelse

Alvorlige komplikasjoner eller katastrofale utfall kan forekomme uten at det har vært svikt i fødselshjelpen. Men, gjennomgang av alvorlige hendelser viser at svikt forekommer og at halvdelen av de alvorlige utfallene kunne vært unngått med en annen håndtering1.

Det er derfor viktig å gjennomgå og analysere hendelsene for å se om rutiner eller praksis skal endres2. Ofte er det systemfeil som er den bakenforliggende årsak til et uønsket utfall. Da er det viktig at nødvendige tiltak iverksettes for å unngå at liknende hendelse skjer igjen. Alvorlige uønskede hendelser bør også diskuteres i tverrfaglige møter fordi hendelsene ofte har stor læringsverdi for den enkelte fødselshjelper.

I saker med alvorlige utfall, er det viktig at alle involverte ivaretas på en best mulig måte. Pasienter, pårørende og involvert helsepersonell vil ha ulike behov i tiden etter en hendelse.

Lovgrunnlag: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a

Kriteriene for varslingspliktig hendelse

1. dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker
2. som følge av ytelse av helse- og omsorgstjeneste eller ved at pasient eller bruker skader en annen
3. utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko

Varsel til Statens helsetilsyn: melde.no

Hendelsene varsles snarest og senest påfølgende hverdag.

Saker som varsles Helsetilsynet bør også varsles i internt avvikssystem

Pasienter, brukere og nærmeste pårørende har rett til å varsle slike hendelser hvis de ønsker.

Statens helsetilsyn vurderer hendelsen etter den informasjonen som står i varslet. I enkelte varsler innhentes tilleggsinformasjon fra journal eller kontaktpersonen i helseforetaket. I noen tilfeller kontaktes også pasient eller pårørende. Etter en samlet vurdering kan Statens helsetilsyn gjennomføre et stedlig tilsyn, be om en egenrapport fra virksomheten eller oversende saken til statsforvalteren for videre oppfølging. Saken kan også avsluttes uten videre tilsynsmessig oppfølging. Et skriftlig svar på varslet vil foreligge i løpet av 1-2 uker.

Hvis det opprettes tilsynssak, er det i hovedsak rettet mot virksomheten og ikke mot enkeltindivid. Det kan ta lang tid før et endelig svar foreligger i en tilsynssak.

For nærmere informasjon se: helsetilsynet.no og ukom.no.

Se også kapittel om Lovbestemte meldinger.

Eksempler på alvorlige uønskede hendelser som bør varsles etter denne lov er

• Gravide som dør i svangerskapet, under fødsel eller i tilknytning til fødsel
• Gravide som pådrar seg livstruende eller svært alvorlig skade under fødsel
• Barn som dør under fødsel eller i løpet av første leveuke der prematuritet eller misdannelse ikke er vesentlig årsak
• Barn som dør intrauterint der det er grunn til å mistenke alvorlig svikt i svangerskapsomsorgen
• Barn som pådrar seg alvorlig skade som følge av fødselshjelpen eller behandling gitt i løpet av første leveuke
• Barn med alvorlig fødselsasfyksi og/eller der det er indikasjon for hypotermibehandling
• Barn som dør uventet i løpet av første leveuke

Lovgrunnlag: spesialisthelsetjenesteloven § 3-4, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Det anbefales at virksomhetene utarbeider egne retningslinjer for hva som konkret skal meldes i det interne avvikssystemet.

Avdelingsledelsen bør ha en plan for hvordan pasientklager i alle format skal håndteres, og hvordan involvert personell informeres og ivaretas.

Se også kapittel om Lovbestemte meldinger

Se Vedlegg 3: Oppfølging av pasient og pårørende ved uønsket alvorlig hendelse.pdf

Det har stor betydning for pasienter og pårørende at de ivaretas på en strukturert og profesjonell måte. God kommunikasjon er viktig.

Informasjonen må tilpasses den enkelte pasient og deres pårørende. Bruk av tolk må vurderes der det er nødvendig.

Helsepersonell har lovpålagt plikt til å gi pasienter og pårørende informasjon om en påført skade eller alvorlig komplikasjon. Dersom skaden eller komplikasjonen er svært alvorlig (varsel §3-3a), skal pasienten gis tilbud om møte så snart som mulig, og senest ti dager etter hendelsen (§ 3-2 6.ledd, Lov om pasient- og brukerrettigheter). Vi foreslår som utgangspunkt tilbud om to møter med samme strukturerte innhold da informasjonen ofte må gjentas.

Skriftlig informasjon foreslås

• Informasjon til pasienter, brukere og pårørende etter varsel til Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse
• Information to patients and relatives after a reported serious adverse event.
• Brochure.

Dersom pasient og pårørende overflyttes til annet sykehus for videre behandling og oppfølging kan kommunikasjonen med involvert helsepersonell i akuttfasen være utfordrende. Behovet til den enkelte vil være person- og situasjonsavhengig, men det ansees som viktig for alle involverte at det planlegges oppfølging ved lokalsykehuset. Dersom pasient og pårørende blir overflyttet til annet sykehus (før informasjon er gitt), har leder/ pasientansvarlig lege ved lokalsykehus ansvar for å tilse at det blir fulgt opp. Tilstreb å avklare om pasient og pårørende ønsker at lokalsykehuset tar kontakt under opphold ved regionssykehuset. Regionssykehuset bør bistå med hjelp for å opprette kontakt mellom pasient og pårørende og lokalsykehuset der det er behov. I denne fasen er det svært viktig med god kommunikasjon mellom helsepersonell på de forskjellige avdelingene for å unngå unødig mistanke om at «noen ikke har gjort jobben sin». Kolleger må være bevisst på å ikke drive saksbehandling eller opptre som sakkyndige verken overfor pasient/ pårørende eller i media. Det undergraver Helsetilsynets autoritet og arbeid. I ytterste konsekvens kan det medføre at pasient/ pårørende betviler Helsetilsynets konklusjon i den aktuelle saken.

Se , Vedlegg 2: Oppfølging av medarbeidere ved uønsket alvorlig hendelse.pdf, sjekkliste

1. Hvordan ivareta medarbeidere i den akutte fasen

1. Gjennomgang av hendelsen på vakten og med nærmeste leder rett etter vakten. Fokus på støtte og ivaretagelse.
2. Tilkall ekstra personell
3. Sikre dokumentasjon

1. 1. 1. internt avvik
      2. Melding til helsetilsynet (nærmeste leder)

4. Avtal videre oppfølging
5. Dersom ansatte skal avhøres av politiet anbefales kontakt med Legeforeningen for evt advokat bistand. Ved avhør har alle krav på å ha med støtteperson dersom advokat ikke ansees som nødvendig

2. Hvordan ivareta medarbeidere etter den akutte fasen.
1. Viktigste ivaretakelsen er fra medarbeidere og leder (vedlegg 5 Forebyggende opplæring)
2. Debriefing/hendelsesgjennomgang planlegges

3. HVIS ytterligere behov

a. Bedriftshelsetjeneste

b. Støttekollegaordninger

Støttekollegaordningen (legeforeningen.no) time raskt. Støttekollega kan hjelpe å drøfte ev anmeldelse til statsforvalter.

c. Fastlege

d. Ressurssenter Villa Sana (ikke akutt tilbud)

For leger - Modum Bad - Forebygge utbrenthet (modum-bad.no)
For sykepleiere - Modum Bad (modum-bad.no)

e. Ved hjelp til juridiske spørsmål

Juridisk avdeling ved helseforetaket

Juridisk avdeling i legeforeningen: Hva kan du få hjelp til? (legeforeningen.no)

Juridisk avdeling i sykepleierforbundet: Juridisk bistand (nsf.no)

Lege har plikt til å melde til politiet snarest mulig når det er grunn til å tro at det foreligger et unaturlig dødsfall. Et dødsfall som har skjedd plutselig og uventet i et behandlings-forløp, er å regne som unaturlig. Det gjelder også når det er grunn til å mistenke svikt, forsømmelse eller uhell under behandling Flere hendelser som er varslingspliktig til Statens helsetilsyn vil også være varslingspliktig til politi når dødsfallet kan være unaturlig. Se også Lovbestemte meldinger. Lovgrunnlag: helsepersonelloven § 36

Se Vedlegg 4: Politianmeldelse av helseforetak eller enkeltpersoner.pdf

Bistand

Dersom man blir politianmeldt pga jobbrelatert faglig vurdering bør nærmeste leder kontaktes og helseforetakets jurister (hvis det finnes i foretaket) involveres for videre assistanse. Vurder egen juridisk assistanse.

Legeforeningen har en juridisk avdeling som medlemmer kan kontakte for spørsmål og bistand

• Telefon: 23 10 90 00
• Epost: legeforeningen@legeforeningen.no

Nyttige lenker

• Juridist bistand
• Klage på lege

Andre kilder

• Lov om rettergangsmåten i straffesaker
• Lov om helsepersonell - riksadvokatens direktiver

Se Vedlegg 5: Forebyggende opplæring for å ivareta kollegaer ved alvorlig hendelse.pdf

Alle medarbeidere bør få opplæring om uønskede hendelser og hvordan disse påvirker pasienter/pårørende og ansatte, hvordan slike hendelser skal håndteres og hvordan berørte pasienter/pårørende og ansatte skal ivaretas. Slik opplæring bør også ta med betydningen av en åpen og lærende kultur og hvordan den er avhengig av alles bidrag. Overordnet ledelse har ansvar for dette3.

Media

Alvorlige hendelser innen fødselshjelp, særlig ved død, eller betydelig skade som utfall vil kunne bli omtalt i media. Kilden for dette er som regel pasient/pårørende, evt åpen korrespondanse mellom statsforvalter og involvert helseforetak, men også helsepersonell i de saker hvor det foreligger bekymring for organisatoriske forhold som medfører høy risiko i pasientbehandlingen. Man kan bli forespurt om å uttale seg i saken, enten som involvert, leder, sakkyndig eller fagekspert Man bør tydelig avklare mandat og rolle når man uttaler seg, samt sikre innhold ved sitatsjekk.. Man er i slike situasjoner bundet av helsepersonelloven §21 om taushetsplikt og man har derfor ikke lov til å uttale seg om pasientrelaterte saker i media. I noen tilfeller vil pasient kunne frita involvert helsepersonell fra taushetsplikten. Man bør da forsikre seg om at det foreligger et skriftlig fritak. Man bør være varsom med å uttale seg, spesielt dersom saken ikke er ferdig utredet og konkludert av tilsynsmyndighetene.

Etiske regler for leger kan være gode kjøreregler ved kontakt med media. Etiske regler for leger (legeforeningen.no)

Under pågående saker som ikke er avklart, bør en lege opptrå i media som fagekspert på generelt grunnlag og ikke påta seg rolle som sakkyndig.

En uttalelse om en konkret sak i media som «ikke-involvert helsepersonell» vil kunne virke forhåndsdømmende, uavhengig av utfall, og bidra til økt belastning for de involverte, spesielt dersom tilsynsmyndigheter konkluderer annerledes.

Det kan være hensiktsmessig å rådføre seg med leder.