EQS-rutine, hjertestans

EQS; elektronisk EKG til STEMI-vakt

KONSTATERING AV HJERTESTANS:

Hjertestans er definert som bevisstløs pasient som ikke puster, eller ikke puster normalt (agonal respirasjon).

• Reagerer pasienten når du forsiktig rister skuldrene hans og snakker til pasienten?
• Frigjør luftveien ved kjevegrep. Dersom pasienten fremdeles ikke puster/puster normalt, tilkall hjelp!

Varsle 113

ROLLEFORDELING OG LEDELSE

Prosedyren er tilpasset at 5 hjelpere; 2 leger og 3 sykepleiere, kan komme til stedet ved hjertestans. Én lege tar rollen som leder, den andre betjener defibrillatoren. Den første sykepleier begynner med hjertekompresjoner, den andre gjør innblåsninger, den tredje vasler AMK (dersom ikke gjort), etablerer deretter IV-tilgang og trekker opp medisiner (hvis nødvendig). Alle ansatte på Allmennseksjonen må gjøre seg kjent med fordelingen av oppgaver.

Skiftleder, eller den mest erfarne legen som ankommer, tar ledelsen og bør rope klart og tydelig: “Jeg er leder!”. Lederen sørger for at oppgavene blir fordelt innad i teamet, skaper ro, og tilser at korrekt gjenopplivingsprosedyre blir fulgt. Lederen har medisinskfaglig ansvar, informerer sykehus/pårørende og organiserer debriefing.

KOMMUNIKASJON

Det er viktig å skape ro i teamet. Beskjeder må gis tydelig og adressert til én person. Aldri til "noen"! Nyttig med "closed loop" - kommunikasjon; den som får en beskjed, bekrefter at beskjeden er mottat og gir beskjed når man har utført det man har fått beskjed om (f.eks: "AMK er varslet")

GJENNOMFØRINGEN AV HLR

Prioritering
Det viktigste tiltak ved stans er å starte raskt med HLR, få koblet til defibrillator, analysere hjerterytmen og gi sjokk ved sjokkbar rytme (VF/VT). Utføre god HLR mens man kobler til defibrillatoren. Så snart defibrillatoren er koblet til, utføres rytmeanalyse og gis sjokk dersom indisert.
Dersom man får tid, kan man etablere perifer veneinngang (albue/hals) og gi medikamenter etter retningslinje. Administrering av medisiner skal ikke gjøres på bekostning av god HLR og defibrillering! Ved omslag til pulsgivende rytme (ROSC) - snarest mulig transport til sykehus med mulighet for PCI. Vurder å følge pasienten.

Flytting av pasient
Ved stans i 1. etg transporteres pasienten til akuttstue (akuttstue 1, 2 eller 3) og legges på akuttbåren. Ved stans på Obsposten tilkalles leger fra Allmenn. Defibrillator, akuttralle og akuttbrett står i avlukket vis a vis vaktrommet. Kontroller at 113 er varslet.

BEHANDLINGSSLØYFEN:

• HLR (30:2) skal gis kontinuerlig unntatt ved rytmeanalyse og eventuell defibrillering, samt ved sirkulasjonssjekk (pulsjekk i carotis).

Ved sjokkbar rytme (VF/VT):

• Utfør rytmesjekk og defibriller sjokkbar rytme så snart defibrillatoren er koblet til, i henhold til defibrillatorens innstillinger. Egne barnepads til barn. Barn under 1 år: 4 Joule/kg i alle sløyfer (Manuell modus).
• Ved bevitnet omslag til VF/VT (feks pasient som ligger på skop eller tilkoblet defibrillatorpads) kan man gi tre påfølgende støt før overgang til vanlig sløyfe (forutsatt at første sjokk kan gis innen 30 sekunder etter bevitnet stans).
• Etter avgitt sjokk: HLR i 1 min (uansett hva skopet viser).
• 1 minutt etter avgitt sjokk utføres sirkulasjonssjekk (av legen som betjener defibrillatoren); kjenne etter puls i carotis, samtidig som man vurderer rytmen på skop/defibrillator. Man skal ikke bruke lang tid på pulssjekk dersom ikke organisert (potensielt pulsgivende) rytme på scopet. Dersom ingen puls: HLR i nye 2 min før ny rytmeanalyse og eventuelt nytt sjokk. Hver sløyfe er altså på 3 minutter.

• Medisiner skal ikke gis i første sløyfe.
  • Medisiner kan gis i andre sløyfe, umiddelbart etter utført sirkulasjonssjekk (4 minutter etter første støt), forutsatt at IV tilgang er etablert (dersom ikke: utsett til neste sløyfe). Først gis Adrenalin, deretter gis Amiodarone.
  • Adrenalin (1 mg/ml) gis i dose 1 mg som IV bolus (barn 0,1 mg/10 kg, bruk 1 ml sprøyte) inntil ROSC eller avsluttet HLR.
  • Amiodarone gis i dose 300 mg (2 x ampuller a 150 mg/3 ml) som IV bolus i andre sløyfe og i dose 150 mg i tredje sløyfe. Man har da gitt metningsdose og skal ikke gi ytterligere amiodarone.
  • NB! Amiodarone må ikke blandes med klare væsker (kan krystallisere). Klem av infusjonsslange når medisinene settes.

Ved ikke sjokkbar rytme (Asystole/PEA)

• Utfør rytmesjekk så snart defibrillatoren er koblet til.
• Ved organisert rytme; utfør sirkulasjonssjekk umiddelbart (pulssjekk på carotis). Dersom ikke puls = PEA.
• Ved asystole; sjekk at pads/elektroder er tilkoblet.
• Utfør god basal HLR i 3 minutter før nye rytme og eventuell sirkulasjonssjekk.
• Medisiner kan gis fra og med første sløyfe i løpet av det første minuttet etter utført rytmesjekk , forutsatt at IV tilgang er etablert (dersom ikke: utsett til neste sløyfe).
  • Adrenalin (1 mg/ml) gis i dose 1 mg som IV bolus (barn 0,1 mg/10 kg, bruk 1 ml sprøyte).

FØRSTEVURDERING OG KOMPRIMERING

• Åpne luftveiene (puster pasienten normalt nå?).
• Varsle (rop, trekk i ringesnor).
• Ett prekordialt slag hvis bevitnet stans.
• Start basal-hjertelungeredning B-HLR 30:2, hos barn først 5 innblåsninger deretter 15:2
• Bytte med sykepleier som utfører innblåsninger, når man blir sliten. Ikke bytte med sykepleier som trekker opp medisiner, før man er ferdig med å gi Amiodarone (øker sannsynligheten for feilmedisinering). Bytter gjerne på etter 15 kompresjoner (avtale i god tid).

RESPIRASJON

• Frie luftveier (bruk svelgtube).
• Evt suge slim/oppkast fra luftveiene.
• Ventiler med pocketmaske tilkoblet oksygen 10 L/min, 2 innblåsninger etter 30 kompresjoner, ca 1 sekund per innblåsning.
• Hvis vanskelig ventilasjon: Fremmedlegeme? Intubere?

FORSTERKNINGER OG MEDIKAMENTER

• Ring ambulanse/113 (meldes som rød tur/hjertestans).
• Trill ut evt overflødige bårer.
• Etablere IV tilgang i sentral vene, start 1000 ml Ringeracetat iv.
• Trekk opp medikamenter: Adrenalin og evt Amiodarone.
• Gi medikamenter når lederen ordinerer det. Skyll rikelig.
• Notér underveis hvilke medikamenter som er gitt.

LEDER

• Ta ledelsen (“Jeg leder”).
• Fordele oppgaver i teamet.
• Følg algoritme (på veggen), bruk gjerne skjema "Hjertestans på legevakten" (vedlegg). Følg med på tiden.
• Ordinér støt og medikamenter. Dobbelkontrollere medikamenter.
• Få nødvendig klarhet i sykehistorien.
• Kontroller at ambulanse er varslet.
• Når teamet er godt i gang, begynn å tenke 4H + 4T.

DEFIBRILLERING

• Legg raskest mulig på gelépads, slå på defibrillatoren med AED knappen og gjør rytmeanalyse. Manuell modus på barn < 1 år, ellers AED.
• Defibriller med ett sjokk ved sjokkbar rytme ihht. maskinens innstillinger (barn < 1 år; 4 joule/kg i alle sløyfer).
• Sjekk etter puls i carotis 1 minutt etter rytmeanalyse/sjokk. Se samtidig på rytmen på defibrillatoren, ikke bruk lang tid på pulssjekk ved ikke pulsgivende rytme (VF/VT/asystole).
• Kommunisér tydelig! Ved rytmeanalyse: "stans HLR for rytmeanalyse - alle vekk fra pasienten! - sjokk avgitt, fortsett kompresjoner"

Ved manglede effekt: vurdere andre årsaker (4H + 4T)

• Hypoksi, Hypovolemi, Hypo/hyperkalemi, Hypotermi
• Tamponade, Trykkpneumothorax, Tromboemboli, Toksiner/forgiftninger

Mulige tiltak:

• Sjekke blodsukker
• Kontrollér at luftveien er åpen.
• Gi rikelig væskeinfusjon (hypovolemi? kardilatasjon?).
• Vurder pleurapunksjon ved mistenkt trykkpneumothorax (på siden med stille auskultasjonslyd).

Avslutte HLR

• Gjøres som regel i samråd med anestesilege. Lufte med teamet.
• Ventrikkelflimmer: Aktuelt å holde på en time eller lenger. Ved hypotermi, intoks og drukning fortsetter man lenge. Død erklæres ikke før nedkjølte pasienter er oppvarmet.
• Asystoli: Norsk resuscitasjonsråd anbefaler utført HRL i minumum 20 minutter