ped_cns_066.pdf

SIOP Ependymoma II.
An international clinical program for the diagnosis and treatment of children, adolescents and young adults with ependymoma
Nasjonal hovedutprøver: Ingrid Torsvik (ingrid.kristin.torsvik@helse-bergen.no)

Lokal utprøver: Tale Torjussen (uxtato@ous-hf.no)

EudraCT-nummer: 2013-002766-39
Sponsor: Centre Léon Bérard

Behandling av ependymom hvor pasienten er inkludert i SIOP ependymoma Program II-protokoll stratum 3.

Kurintervall: 21 dager

Krav til blodverdier før kurstart: Det er ikke spesifiserte krav til hematologiske verdier før mtx-kur, men pasienten må være i god allmenntilstand og infeksjonsfri. Nyrefunksjonen skal være normal.

Blodprøver: Elektrolytter, nyrefunksjons- og leverfunksjonsparametre kontrolleres før hver kur.

Nyrefunksjonsundersøkelser (GFR/kreatinin-clearance) etter behov

• Hydrering/væskebalanse:
  • Prehydrering: Starter 4-6 timer før mtx-infusjonen. Glukose 50 mg/ml tilsatt 40 mmol NaCl, 20 mmol KCl og 50 mmol NaHCO₃ pr. 1000 ml. Hastighet 200 ml/m²/time.
  • Urin-pH skal være ≥ 7,0 ved start av mtx-infusjonen og under hele kuren. Hvis urin-pH < 7,0: Gi NaHCO₃ 1 mmol/kg iv på 20 minutter
  • Parallellhydrering: Glukose 50 mg/ml tilsatt 40 mmol NaCl, 20 mmol KCl og 50 mmol NaHCO₃ pr. 1000 ml. Reduser hastigheten på hydreringsdryppet når mtx-infusjonen starter, slik at samlet infusjonshastighet (metotreksatdryppet + hydreringsdryppet) blir 125 ml/m²/time
  • Posthydrering: Glukose 50 mg/ml 3000 ml/m²/døgn tilsatt 40 mmol NaCl, 20 mmol KCl, og 50 mmol NaHCO₃ 1000 ml. Infusjonsthastigheten på hydreringsdryppet økes til 125 ml/m²/time når mtx-infusjonen er avsluttet. Hydreringen skal fortsette til S-mtx < 0,1 µmol/l
  • S-kreatinin, Na og K må tas på time 24 og deretter daglig eller oftere ved behov
    Dersom kreatinin på time 24 (eller senere) har økt med ≥ 50 % fra utgangsverdien, skal hydreringen økes med 50 % til 4500 ml/m²/døgn (187,5 ml/m²/time), men obs. risiko for overhydrering og forhøyet intrakranielt trykk, se nedenfor. Hvis kreatinin har økt >100 % fra utgangsverdi, må videre støttebehandling diskuteres. Det kan da bli aktuelt med hemofiltrasjon eller hemodialyse, ev. glucarpidase (se protokollen s. 81)
  • Før nøyaktig væskeregnskap. Hvis diuresen er < 2/3 av tilførsel: Gi furosemid 0,5 mg/kg iv.
  • Ved symptomer på forhøyet intrakranielt trykk kan deksametason gis (0,15 mg/kg iv)

• S-mtx skal måles på time 48, 72 og 96 etter påbegynt mtx-infusjon, deretter med 24 timers mellomrom til S-mtx < 0,1 µmol/l (kan måles hver 6. time dersom S-mtx nærmer seg 0,1)

• Første dose (15 mg/m²) gis på time 36 etter påbegynt mtx-infusjon. Det gis først 5 doser hver 3. time (hver med dose 15 mg/m²), deretter gis kalsiumfolinat hver 3. - 6. time til S-mtx < 0,1 µmol/L (se tabell lenger ned)
• • Første dose kalsiumfolinat: 15 mg/m² = ____________ mg Dosert av (lege):____________

• Ved tegn til forsinket utskillelse av mtx: Se tabell lenger ned for dose og doseringsintervall av kalsiumfolinat. I enkelte tilfeller er mtx-utskillelsen meget sterkt forsinket, og det kan være behov for behandling med glucarpidase (carboxypeptidase G2, Voraxaze®)(: Ramsey LB mfl. The Oncologist 2017;22:1-10)
• Eventuell behandling med glucarpidase bør skje innen 48(-60) timer fra start av mtx-infusjonen for å være effektiv (går ikke intracellulært og reverserer derfor ikke den intracellulære toksisiteten av mtx). Etter behandling med glucarpidase må behandlingen med kalsiumfolinat fortsette fra 4 timer etter glucarpidasedosen, fordi intracellulær mtx etter hvert vil diffundere tilbake til blodbanen. Se også referanse nedenfor[1].
• Hos pasienter der det har vært nødvendig å gi glucarpidase, skal det ikke gis flere høydoser mtx (protokoll s. 96)

[1] Referanse: Ramsey LB mfl. Consensus guideline for use of glucarpidase in patients with high-dose methotrexate induced acute kidney injury and delayed methotrexate clearance. The Oncologist 2017;22:1-10

• Tabell for dosering av kalsiumfolinat (protokoll s. 96, se også figur s. 8
  
• Dersom behov for annen dose kalsiumfolinat enn 15 mg/m², kan det doseres her:
  • Kalsiumfolinat ________mg/m² = ____________ mg Dosert av (lege):_______________

• Dersom kalsiumfolinat må doseres hver 3. time etter time 48, må det opprettes egne linjer i adm.protokollen for dette

Eventuell behandling/pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa kan gis i helgene mellom kurer, men ikke under selve mtx-kuren. Dersom pasienten har hatt forsinket utskillelse av mtx tidligere, skal trimetoprim/sulfa seponeres 7 dager før høydose mtx og gjenopptas 7 dager etter avsluttet mtx-kur (protokoll s. 101).
Evt dapson kan fortsette under kur

Moderat emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Det er ingen dosejustering for vekt eller alder ved denne kuren. For dosejustering for toksisitet: Se protokoll fra s. 104

Metotreksat er ikke vevsirriterende

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Vesentlig renal utskillelse
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat er moderat benmargstoksisk. Nefrotoksisk. Mukositt.