Infeksiøs artritt M 00.9

Risiko for bakteriell artritt etter elektiv kne artroskopi opptil ca 1%.

Årlig insidens ca 1,4-7/100 000 innbyggere.

Hyppigste agens

• Staphylococcus aureus er hyppigste agens , isoleres hos 40-65%.
• Streptococcus spp ( betahemolytiske gruppe A, C, G, F/S mileri og S.pneumoniae hos 28-30%).
• Haemophilus influenzae er svært sjelden nå etter innføring av HIB vaksine.
• Enterobacteriacae og Pseudomonas utgjør 6-7% av isolatene og forekommer fremst hos
• nyfødte, eldre med komorbiditet, immunkompromitterte og iv stoffmisbrukere.
• Hos små barn ses også Kingella Kingae, GAS og streptococcus pneumonie.
• Anaeroba infeksjoner og infeksjoner med Pasteurella multocida må overveies ved penetrerende
• dyrebitt. De er ikke følsomme for anbefalt empirisk standardbehandling med
• pencillinaseresistente pencilliner.
• Neisseria gonorrhoeae er sjelden i Norge men må overveies ved risikoadferd.
• Tuberkulose, Brucella og sopp gir infeksjoner med et subakutt forløp over uker og omtales ikke nærmere.

• Akutt eller gradvis debut? Flere ledd affisert? Septisk artritt monoartikulær > 90%.
• Traume ( hemartros/fraktur)?
• Reumatiske sykdommer/leddsmerter i familien el tidl hos pasienten?
• Medikamentbruk (feks antikoagulasjon, kortison mfl)?
• Infeksjonsfokus, feks tenner, sår, decibitus? Nylig operasjon kne? Kortisoninjeksjon?
• Stoffmisbruk? Andre pågående infeksjoner/sepsis? Endokarditt?
• Kjønnssykdommer/uretritt? Sexualanamnese. Feks chlamydia kan gi reaktiv artritt og gonorre
• purulent bakteriell artritt.
• Konjunktivitter (Mb Reiters, Mb Sjøgrens)?
• Forekomst av tarminfeksjon feks yersinia, salmonella mfl siste 2-4 uker?

• Hevelse
• Rødme
• Varmeøkning
• Smertefull og nedsatt bevegelse
• Ev. feber, redusert allmentilstand, noe avhengig av mikrobe og varighet

• Ta blodprøver (standard samt ffa CRP, leuko, SR, urinsyre, d-dimer om DVT mistenkes, blodkultur og røntgen ved innkomst. Vb senere kan det tas reumaprøver, tarmpatogener, borrelia PCR , TBC, chlamydia/gonorre prøve mm. Feber?

• Sjekk hud, øyer, tenner , urin, hals, glandler mm.
• Ta u-stix, ev rtg thorax.
• Dersom sterk mistanke om annen etiologi feks reaktiv artritt el reuma/urinsyregikt kan leddet punkteres sterilt. Beskriv leddvæsken i notatet ( viskøs? Serøs? Gul? Blakket el klar?). Om mistenkt bakteriell artritt uten annen mistanke skal ikke øhj skylling forsinkes av leddpunksjon.
• Send leddvæske fra evt. punktat til celletelling ( på EDTA glass om ikke umiddelbar forsendelse da det koagulerer raskt og umuligjør celletelling) til mikrobiologen. Rekv under blodprøver i DIPS.
• Send leddvæske til evt. direkte mikroskopi/gramfarging se på om bakterier (krystaller mikroskoperes ikke på Ahus). Dagtid skal direktemikroskopiprøve til mikrobiologisk prøvemottak, kveldstid til infeksjonsvakt ev medisinsk bakvak. Send leddvæske til dyrking til mikrobiologen ( min 1 ml men helst mere).

• Ta leddvæske på blodkulturglass ffa om pasienten brukt antibiotika, husk merk disse med leddvæske fra kne! Ta om mulig 8-10 ml på både anaerob og aerob blodkulturflaske ned til 3 ml akseptabelt. Ved små volymer kan barneblodkulturflaske være et alternativ ( de er aerobe og trenger 1-3 ml). Spør ved mistanke etter mykobakterier/TBC/andre mere uvanlige bakterier.

• Vb se egen leddpunksjonsprosedyre på Infeksjonsmedisins metodebok.

• Reaktiv artritt
• Krystallartritter
• Reumatisk artritt
• Akutt sarkoidose
• Hemartros
• Gonartrose
• Skjelettskade/fraktur
• Malignitet
• Bursitt
• DVT
• (Borrelia/Lyme disease og TBC er også en bakterielle artritter)

Røntgen bør tas for at utelukke osteomyelitt spes ved mere langvarige plager, andre diagnoser

bla skjelettskade, gonartrose, chondrocalcinose og se ev metallimplantat.

• Artroskopi kneledd NGA 11
• Endoskopisk partell synovektomi NGF 11
• Åpen revisjon av kneledd ved infeksjon NGS 19
• Reoperasjon for dyp infeksjon NGW 99
• (brukes dersom postop. infeksjon

• Blodtomhet kan brukes
• Tromboseprofylakse
• Leiring som ved ordinær artroskopi

Operasjonsindikasjon

Ved mistanke om septisk artritt skal kneleddet alltid skylles akutt artroskopisk med 9 liter NaCl.

NB! Ikke gi antibiotika før prøvetaking er utført.

Selv om om leddet er punktert tidligrre tas leddvæske til dyrking ( før skylling startes!), evt. leddvæske til celletelling og på blodkulturglass om ikke gjort.

Det bør alltid tas biopsier av synovia, om mulig 5 stk.

Etter prøvetaking gis

• Empirisk behandling eller ukjent mikrobe etter mikroskopi hos voksne behandles med
• Kloksacillin 2 g x 4 i.v i 2 (-4) uker .
• Evt. overgang til peroral behandling raskere unntaksvis dersom rask respons og følsom mikrobe som er lett å behandle ( feks streptokokkartritt).
• S.aureus artritt bør nok ha minimum 2 uker iv .
• Ved risikofaktorer for gramnegativ infeksjon ( se over) gis Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v eller Cefotaxim
• 1 g x 3 i.v.
• Ved betalaktam/penicillinallergi gis Klindamycin ( Dalacin) 600-900 mg x 3 iv.

Barn (over 2 mnd) behandles Kloksacillin 25 mg/kg x 4 iv (dersom ikke penicillinallergi).

Ved mistanke om gramnegativ agens f.eks. hos nyfødte/immunsupprimert barn vurderes tillegg av gentamycin.

NB! Ved infeksjon hos barn bør alltid barnelege konfereres før oppstart av anibiotikabehandling (bl.a .råd vedrørende doserin)

Om medtatt sepsispreget pasient kontaktes infeksjonslege og vurdere å legge til aminoglykosid (feks gentamycin 5-7 mg/kg x 1) til voksne.

NB! Ved alvorlig nyresvikt: Vurdere å ikke gi gentamycin eller redusere dose.

Konferere gjerne med infeksjonsmedisiner og mikrobiolog når prøvesvar foreligger.

Ordinere kinetecskinne til pasienten ved kneinfeksjon.

Dersom ikke terapirespons målt ut fra CRP og klinikk innen 2-3 dager må pasienten skylles artroskopisk på nytt.

Ved 3. skopi ( evt. ved 2. skopi om mye synovitt) gjøres også synovektomi.

Tolkning av prøvesvar

• Celletelling: om < 25 x 10x9 celler svekket sannsynlighet for infeksjon, > 50 x 10x9 ( dvs 50 000/ml) høy sannsynlighet for infeksjon og dersom > 100 x 10x9 celler svært høy sannsynlighet for infeksjon.
• Direktemikroskopi: Ved pyogen artritt er ffa nøytrofile granulocytter dominerende, ved artrose er mononukleære celler dominerende, ved urinsyregikt ses uratkrystaller.
• Blodkultur positiv opptil 50 % av tilfellene.
• Mikroskopi av leddvæske positive i 50 % av tilfellene.
• Dyrkning positiv i 90 % av tilfellene.

Intraartikulære frakturer bør kontrolleres på ortopedisk poliklinikk etter avsluttet peroral behandling.

• Som regel ikke varig skade dersom leddet skylles innen 5 dager etter symptomdebut dersom senere eller ubehandlet risiko for ledd destruksjon og osteomyelitt samt død.
• Det angis opptil 10% mortalitet ved alvorlig septisk artritt då denne er ledd i systemisk sepsis/endokarditt.
• Risiko på sikt for postinfeksiøs artrose.