LOVHJEMMEL OG INDIKASJON
Avsnittet omhandler tvangstiltak etter Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Ø-hjelpstilstander hvor det er nødvendig å fatte tvangstiltak omfatter i hovedsak

• Psykotiske tilstander preget av uttalt uro, aggressivitet eller destruktivitet.
• Selvmordsfare med psykotiske symptomer (psykotisk depresjon). Uavklart selvmordsfare hos alvorlig deprimert.
• Manisk fase. Ved innleggelse av hypomane pasienter med kjent bipolar lidelse.
• Deliriøse tilstander.
• Tilstander hos barn og ungdom som omsorgspersonene ikke kan mestre, og der psykiatrisk hjelp er absolutt påkrevd.
• Psykiske lidelser med store karakteravvik hvor lidelsen medfører tap av mestrings- og realitetsvurderingsevnen. (Dette kan være pasienter med personlighetsforstyrrelser som i perioder har et så dårlig funksjonsnivå at mestrings- og realitetsvurderingsevnen vurderes som tapt. I praksis vil dette være en vurdering som kan gjøres etter gjentatte kontakter med legevakten og bruk av nødetater i et begrenset tidsrom) 

Normalt kan tvang kun benyttes når pasienten mangler samtykkekompetanse. Det viktigste kriteriet å ta stilling til er likevel farekriteriet (se under) hvor kriteriet om å mangle samtykkekompetanse faller bort

• Nærliggende og alvorlig fare for eget liv
• Nærliggende og alvorlig fare for andres liv og helse

På legevakten møter vi mange pasienten som er i en akutt krise, ofte under ruspåvirkning. Vi har ofte mangelfulle bakgrunnsopplysninger og ikke tilgang til fullstendig sykehisorie eller pålitelige komparentopplysninger. Under slike forhold er det vanskelig å gjøre en forsvarlig vurdering av pasientens samtykkekompetanse. Dersom farekriteriet er til stede kan det derfor ofte være nødvendig å sikre pasienten ved å gjøre vedtak om tvangsinnleggelse slik at situasjonen kan avklares forsvarlig i psykiatrisk avdeling neste dag.

Legevakten benytter ikke standardiserte legeerklæringer der man skal krysse av for kriteriene, men det ligger forslag til standardtekster inne som mal i Profdoc Vision. Tilpass til hvert enkelt tilfelle.

TRANSPORT

• SAA ambulant team/drosje
  Hvis pasienten er rolig, kan SAA transportere pasienten i egen bil eller følge i drosje. SAA kan ha behov for assistanse fra en person fra Allmennlegevakten, eventuelt sammen med pårørende (vurderes ut fra bemanning og pågang av pasienter). Taxi bestilles gjennom pasientreiser - Nissy (sykepleietjenesten har tilgang til dette). Tilbaketransport legges ut av den ansatte og tilbakebetales etter registrering av reiseregning - se rutine rog hurtigguide for bruk av reiseregning. Husk kvittering. Husk også å sjekke takstheftet hvis lege følger.
• Ambulanse
  Ambulanse brukes ved transporter som ikke egner seg for drosje. Ambulansen ønsker ofte politi med på transporten. Dette kan ordnes gjennom konferansekobling via AMK. Ring AMK så kobler de politiet på samtalen.
• Politiet
  Brukes når pasienten er urolig/aggressiv/destruktiv eller det må brukes makt. Vanligvis i kombinasjon med ambulanse. Hvis vi kontakter politiet direkte ønsker de å vite
  • Pasientens personalia
  • Hvorfor politet må benyttes, og evt relevant historikk (tidligere vold o.likn).
  • Hastegrad
  • Plan: Hva er neste skritt? Transport til hvor, på hvilken måte skal transporten gå?
  • Navn og kontaktinfo til ansvarlig lege

NÅR PASIENTEN HAR FORLATT AVDELINGEN
Ta gjerne initiativ til debriefing med personell som har vært involvert. Ta gjerne opp innleggelsen på morgenmøte eller med seksjonsledelsen.
 
HVIS PASIENTEN FORLATER AVDELINGEN/TRANSPORTEN
Ring først pasient og evt pårørende. Pasienten skal vanligvis meldes savnet til politiet hvis pasienten er vurdert innleggelsestrengede.

Se rutine i kvalitetslosen for pasienter som har gått før legekonsultasjon - GFK rutine

TVANGSINNLEGGELSE (§ 3-2 OG § 3-3)

§ 3-2 VEDTAK OM TVUNGEN OBSERVASJON (innleggelse til observasjon i inntil 10 dager)
Kriterier:

• Frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette.
• Pasienten er undersøkt av to leger, hvorav en skal være uavhengig av den ansvarlige institusjon, jf. § 3-1.
• Pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Dette vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.
• Det er overveiende sannsynlig at pasienten fyller vilkårene for tvungent pyskisk helsevern etter §3.3 (se nedenfor).
• Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, jf. § 3-9.
• Selv om lovens vilkår ellers er oppfylt, kan tvungen observasjon bare finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende.

Eksempel på journaltekst i innleggelsesnotat ved tvungen observasjon:
”Etter personlig undersøkelse av NN legges han inn til tvungen observasjon i hht Lov om psykisk helsevern ved XX Sykehus fordi jeg mistenker at han har en alvorlig sinnslidelse og det er overveiende sannsynlig at han oppfyller vilkårene for tvungent pyskisk helsevern. Frivillighet har vært forsøkt/frivillighet er åpenbart formålsløst og innleggelse framstår som den klart beste løsningen for pasienten.”

§ 3-3 VEDTAK OM TVUNGENT PSYKISK HELSEVERN (innleggelse med evt tvangsbehandling).
Kriterier:

• Frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette.
• Pasienten er undersøkt av to leger, hvorav en skal være uavhengig av den ansvarlige institusjon, jf. § 3-1.
• Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende pga sin sinnslidelse enten 
  a) får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig grad bedring betydelig redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller 
  b) utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.
• Pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Dette vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.
• Institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg og er godkjent i henhold til § 3-5
• Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, jf. § 3-9.
• Selv om lovens vilkår ellers er oppfylt, kan tvungen observasjon bare finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende.

Eksempel på journaltekst i innleggelsesnotat ved tvungent pyskisk helsevern:
”Etter personlig undersøkelse av NN legges han inn til tvungent psykisk helsevern i hht Lov om psykisk helsevern ved XX Sykehus fordi undertegnede mener han har en alvorlig sinnslidelse og etablering av psykisk helsevern er nødvendig for at vedkommende pga sinnslidelsen får sin utsikt til helbredelse eller bedring betydelig redusert eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret eller utgjør en alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Det framstår som den klart beste løsningen for pasienten.”

HVEM HAR MYNDIGHET TIL Å BRUKE TVANG
Enhver lege med norsk autorisasjon, cand.med eller turnuslisens kan undersøke pasienten og innlegge på tvangsparagraf.
Legestudent med midlertidig lisens kan ikke gjøre tvangsinnleggelser.

INFORMASJON TIL PASIENTEN
Det kan være klokt å vente til transporten er klar før en informerer pasienten. Informer da om hvilke tvangstiltak som iverksettes og gjør pasienten oppmerksom på at hen kan klage beslutningen inn for Kontrollkommisjonen.

§ 3-1 TVUNGEN LEGEUNDERSØKELSE
Indikasjon: Personen unndrar seg legeundersøkelse, og det foreligger grunn til å tro at vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern er til stede (f.eks mulig psykotisk person som ikke vil forlate hjemmet). 

Praktisk gjennomføring:

• Normalarbeidstid: Bydelsoverlege gjør vedtaket og hvis legevakten skal bistå må vi informeres muntlig. henvendselen skal journalføres i profdoc Vision.Bydelsoverlegen bør også sende vedtaket skriftlig (anonymisert epost/faks til legevaktsentralen (lvs@hel.oslo.kommune.no, faks 23487171): «Viser til samtale med SKIFTLEDERS NAVN. Jeg begjærer tvungen legeundersøkelse av INITIALER OG FØDSELSDATO etter lov om psykisk helsevern § 3-1. Vennlig hilsen NAVN, bydelsoverlege i BYDEL.»
• Kveld/helg/helligdag:Skiftleder har delegert vedtaksmyndighet.Journalfør hvem som har begjært at du skal gjøre vedtaket (annen offentlig myndighet eller vedkommendes nærmeste) og hvem som har uttalt seg i saken. Konkludér med at tvungen undersøkelse er nødvendig for å avgjøre om lovens vilkår for tvungent psykisk helsevern er oppfylt.
• Vedtak om tvungen undersøkelse er gyldig så lenge man kan anta at situasjonen er den samme som om når vedtaket ble fattet.
• Om nødvendig kan personen avhentes med tvang og bistand fra politiet eller SAA.
• Informer pasienten om at han kan klage på vedtaket (uten oppsettende virkning).
• Pasienten skal undersøkes av en annen lege enn legen som gjorde vedtak om tvungen undersøkelse.
• Hvis legen som senere undersøker pasienten finner grunn til tvungen innleggelse, må det gjøres vedtak om det på vanlig måte. Begge vedtakene skal følge med innleggelsesnotatet til sykehus.
• Ved behov for åpning av låste dører betaler helseetaten for dette ved mistanke om sykdom. Politiet har ansvar for å kontakte låssmed.
• Mottatt vedtak kan makuleres når det er skrevet inn i Profdoc

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold:

Hvis pasienten unnlater å møte til tvungen behandling kan vedkommende hentes av politiet(§3.5). Sykepleier fra akutttemaet på DPS som gjennomfører behandlingen er med politiet. Unntaksvis bistår SAA sitt uteteam med sykepleier. 

Ved overføring fra TPH uten døgnopphold til TPH med døgnopphold fatter behandlingsansvarlig psykiater overføringsvedtak (§4.10) i ordinær arbeidstid ellers er det vakthavende ved akuttpsykiatrisk avdeling som gjør dette.

SAMTYKKEKOMPETANSE
Hovedregelen, etter Pasient og brukerrettighetsloven § 4-3, er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. § 3-5.

Oktober 2017 ble det innført krav om manglende samtykkekompetanse som vilkår ved tvungen observasjon (PHVL §3-2), tvungent psykisk helsevern (PHVL §3-3) og behandling uten eget samtykke (PHVL §4-4)

Unntak fra kravet om samtykkekompetanse: Vilkår om manglende samtykkekompetanse gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.