Ped ALL 092a: A2G Dauno/mtx it/pegasp/vinkr, uke 3 ind C-D,6mnd+ ped_all_092a.pdf

Ped ALL 092b: A2G Daunorubicin/vinkristin, uke 4 ind. C, 6 mnd+ ped_all_092b.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi hos barn behandlet etter ALLTogether-protokollen

• Pasienter med høyrisiko-genetiske aberrasjoner, som har startet behandling etter induksjon A. Behandlingen skiftes over til induksjon C etter dag 15. Ped ALL 092a gis uke 3, 092b gis uke 4

*) Ifølge protokollen skal også barn < 1 år som veier 10 kg eller mer, ha full dose vinkristin (1,5 mg/m²). I CMS er det (foreløpig) bare kategorisert på alder over eller under 1 år.

**) Protokollen sier iv infusjon på en time, og det er dette vi hovedsakelig kommer til å bruke. Im administrasjon er fremdeles tillatt ifølge protokollen

***) Forordnes i pasientkurve

Ny kur: Konsolideringsfasen med nedtrapping av deksametason, vinkristin og intratekal mtx starter på behandlingsdag 29

Ingen spesielle

Kardiologisk vurdering med ekko-doppler.

Ingen spesifikke kurkriterier i induksjonsfasen, behandlingen gjennomføres uavhengig av blodprøvesvar så lenge pasientens tilstand tillater det.

Andre blodprøver:

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll
• Før hver dose PEG-asparaginase: bilirubin, ALAT, triglyserider (nytt fra juni 2021)
• For øvrig etter individuell vurdering

Ved PEG-asparaginase

• I induksjonsfasen: Ingen rutinemessig (gjelder PEG-Asparaginase i denne kuren som gis i uke 3 av induksjon C)
• Fra og med dose 3 og hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose:
• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
• H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat (klemastin er ikke registrert i Norge)

• Ulcusprofylakse: Ranitidin/famotidin, evt. protonpumpehemmer
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim-sulfa startes ifm behandlingen på dag 15. Alternativer til trimetoprim-sulfa: dapson, pentamidin eller atovakvon
• Sopprofylakse startes ifm behandlignen dag 15
• Obstipasjonsprofylakse i induksjonsfasen ved gjentatte doser vinkristin

Hydrering: Ingen spesiell hydrering er påkrevet, men pasienten bør være i god væskebalanse.

Intratekal injeksjon:

• Før spinalpunksjon skal trombocyttverdien være ≥ 50, gi eventuelt transfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.
• Etter intratekal medikasjon skal pasienten ligge med senket hodeende i 30-60 minutter for å bedre fordelingen av medikamentet/medikamentene

PEG-asparaginase:

• Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
• Pasienten må overvåkes første 30 min. av infusjonen (på OUS betyr dette fastvakt første 30 min.)
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 2 timer etter infusjonen/injeksjonen
• Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se «dosejustering» og protokoll
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres

Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase:

• Stopp infusjonen og gi behandling
• Send peak-prøve til Århus sammen med beskrivelse av symptomer og hvor stor del av infusjonen som hadde gått inn før reaksjonen oppsto
• Etter alvorlig reaksjon (anafylaktisk sjokk) eller bekreftet ekte allergisk reaksjon:
• Bytt preparat til Erwinia-asparaginase (krisantaspase)
• Etter mild/moderat reaksjon:
• Vurder reeksponering under overvåking, og ta hyppige prøver til TDM
• Reeksponering bør skje innen 3 dager (samme dag ved mild reaksjon som har gått over)
• Premedikasjon gis 30  min. før infusjon:
• Hydrokortison 2-10 mg/kg (maks 500 mg) iv eller metylprednisolon 1-2 mg/kg iv, eventuelt en ekstra dose 6-12 timer før infusjonen
• H1-antagonist: deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv eller alternativt preparat
• Forlenget infusjonstid til 2-3 timer/opptrappende infusjonshastighet
• Valgfritt: paracetamol 15 mg/kg, ev. montelukast

• Obligatoriske prøver til TDM: peak-prøve og dag 3, 7 og 14 etter infusjonen

Moderat til sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

BM-kontroll dag 15 og 29. Kardiologisk kontroll ved behov.

Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»:

• PEG-asparaginase kan eventuelt erstattes med Erwinia-asparaginase.
• Én dose PEG-asparaginase erstattes med 7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE/m², gis hver annen dag
• Erwinia-asparaginasekurene har kurnummer
  • pedALL 012 (enkeltdose im)
  • ped ALL 012b (ukedose im – antagelig ikke aktuell i denne protokollen)
  • ped ALL 012c (7 doser im)
  • ped ALL 013a (enkeltdose iv)
  • ped ALL 13b (7 doser iv)

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Daunorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Vinkristin: Vesentlig fekal utskillelse.

Daunorubicin: Hovedsakelig fekal utskillelse.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati. Bivirkningene bygger seg opp etter gjentatte doser, husk obstipasjonsprofylakse. Ikke benmargstoksisk.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Daunorubicin: Sterk benmargshemning. Mukositt. Kardiotoksisitet. Håravfall.

PEG-asparaginase er assosiert med pankreatitt, se under spesielle forholdsregler. Magesmerter, koagulasjonsforstyrrelser (økt trombosetendens, spesielt i kombinasjon med steroider), hyperglykemi.