Rubella

• Det anbefales at gravide uten dokumentasjon på to doser rubellavaksine eller tidligere påvist immunitet, testes for rubella immunitet ved første svangerskapskontroll (II).

• Det anbefales at gravide som mangler immunitet skal tilbys MMR-vaksinasjon i barselseng (II).

• To doser MMR er nødvendig for fullverdig og livslang beskyttelse (II).

• Alle gravide som utvikler eksantemsykdom under de første 16 svangerskapsukene bør testes for mulig rubellainfeksjon (II).

Rubellaviruset er et RNA-virus som kan gi alvorlig fosterskade dersom en gravid kvinne smittes før svangerskapsuke 20. Mennesker er eneste reservoar for viruset, og viruset kan derfor utryddes ved vaksinasjon.

Rubella er en mild barnesykdom. Epidemier forekommer hvert 4-5 år i land som ikke vaksinerer. 95-98 % av norske kvinner i fertil alder er immune. Infeksjonen er meldepliktig i Norge, men forekommer nå sjelden etter at vaksinasjon ble innført som del av barnevaksinasjonsprogrammet i 1978.

Rubellasmitte fra mor til foster er uhyre sjeldent i Norge. Siste påviste tilfelle av medfødt rubella, var i 2002 hos et innvandrerbarn.

• Dråpesmitte. Smitteførende fra 7 dager før til 4 dager etter utbrudd av utslettet. Smittegraden er høyest i dagene før utslettet bryter ut og de første dagene med utslett.
• Inkubasjonstid 14-21 dager.

Smittes en gravid i første trimester, er risikoen for å smitte fosteret ca. 90 %. Smittes den gravide i tredjetrimester, er smitterisikoen ca. 10 %.

Uvaksinerte innvandrerkvinner, ufullstendig vaksinerte kvinner (kun en dose) og vaksinasjonsmotstandere.

Klinisk diagnose

Asymptomatisk i 50 % av tilfellene. Symptomer er tretthet, hodepine, sår hals, hoste, lavgradig feber (< 39°C) og hovne lymfeknuter i hoderegionen. Konjunktivitt kan sees hos voksne. 20 % utvikler patognomoniske «Forchheimer spots» i ganen. Det typiske makulopapulære utslettet starter oftest i ansiktet, og sprer seg til brystet og deretter videre til resten av kroppen.

Laboratoriediagnose

• Grunnet ukarakteristisk klinisk bilde, er det viktig å utføre virusdiagnostikk, der kvinnen utvikler eksanthemsykdom de første 16 svangerskapsukene.
• Serum og prøve til PCR tas samtidig.

Maternell infeksjon

Serologi

Det er viktig å merke prøverekvisisjonen med informasjon om klinisk bilde, kvinnens bakgrunn, vaksinasjonsstatus, eksposisjon, reiseanamnese, svangerskapslengde og tidligere graviditeter. Dette for at laboratoriet lettere kan vurdere behov for ytterligere diagnostikk og andre analyser.

Akutt infeksjon

• Undersøk om det finnes nedfrosne blodprøver fra tidlig i/eller før svangerskapet, som kan analyseres for IgG og IgM for sammenligning.

• Serokonversjon (IgG negativ - > IgG positiv) eller 4 x titerstigning for rubella-virus IgG i blodprøvepar er tegn på aktiv infeksjon.

• Påvisning av spesifikt rubellavirus IgM indikerer aktiv infeksjon eller aktuell vaksinasjon.

• Positiv IgM alene er ikke tilstrekkelig for å sette diagnosen. Infeksjon må bekreftes av positiv PCR, IgG serokonversjon eller signifikant IgG stigning i serumprøve tatt 10-14 dager senere.

• Rubella-virus IgG-aviditet er nyttig for tidfesting av infeksjon og utføres ved referanselaboratoriet ved Folkehelseinstituttet.

Immunitet
Spesifikt rubellavirus IgG:

• = >10 IU/ml, immun.

• = 5,9-IU/ml, usikker immunitet, 1 dose MMR anbefales.

• = < 5 IU/ml, mottagelig, 2 doser MMR anbefales.

Direkte viruspåvisning (PCR)

• Ved mistanke om aktuell infeksjon bør det, i tillegg til serologi, tas halsprøve, eventuelt munnsekret og/eller urin på transportmedium for virus.
• Prøvene skal fryses før innsending (-70°C) dersom prøven ikke når laboratoriet innen 24t.

Ultralyd

Ved mistanke om rubellainfeksjon i svangerskapet, bør kvinnen henvises fostermedisinsk senter for vurdering, evt. organgjennomgang og amniocentese etter uke 15. Fostervannsanalyse med virus -PCR har høy spesifisitet. Positivt resultat angir at fosteret er smittet, men negativt svar utelukker ikke fosterinfeksjon.

Fosterdiagnostikk kan være til hjelp ved rådgivning ved infeksjon før 2.trimester.

Diagnostikk av det nyfødte barnet

Serologi

IgM positivitet tyder på fosterinfeksjon

Direkte viruspåvisning (PCR)

Fra hals/munnsekret, urin, EDTA-blod. Siden maternell IgG ikke kan skilles fra barnets egne antistoffer og ~20 % ikke har påvisbart rubella IgM de første fire uker etter fødsel, bør det også gjøres PCR i hals og urinprøve kombinert med IgM ved 1 måneds alder.

Maternelle komplikasjoner etter rubellainfeksjon er bla. rheumatologiske symptomer som polyartritt og polyartralgi som kan sees hos opp til 60-70 % av kvinner. Isolert trombocytopeni sees også.

Sjeldne komplikasjoner er petechier og blødninger, postinfektsiøs encefalitt, myokarditt, perikarditt, hepatitt, hemolytisk anemi, hemolytisk uremisk syndrom.

Medfødt misdannelser ved infeksjon før 20. svangerskapsuke, er fosterdød, katarakt, døvhet, hjerte- og hjerneanomali = Greggs syndrom.

Fosterinfeksjon kan også gi senskader i voksen alder slik som sent debuterende hørsel-og synsdefekter, mental retardasjon, autisme, og andre betennelsestilstander som encefalitt og diabetes.

Risiko for fosterskader ved maternell infeksjon

• Vaksine bør tilbys kvinner som ikke er immune (spesifikt rubella IgG < 10 IU/ml).
  Husk at ca. 10 % av innvandrerkvinner ikke er immune.
  Vaksinestatus sjekkes ved 1. graviditetskontroll. Ta blodprøve hvis manglende dokumentasjon på to doser vaksiner (vaksinasjonskort, SYSVAK, Mine vaksiner på helsenorge.no) hvis ikke det tidligere har vært påvist antistoffer >10IU/ml.
• Vaksinen gir høygradig og livslang beskyttelse mot rubella infeksjon.
• Ikke-immune bør tilbys vaksine postpartum ved helsestasjonen/primærhelsetjenesten for å beskytte nestesvangerskap.

Vaksinen består av levende, svekket virus. Gravide bør derfor ikke vaksineres, og ikke-gravide bør vente 28 dager før befruktning. Hvis likevel vaksinert, ikke abortindikasjon (se Vaksinasjon i svangerskap og ammeperiode).

Kvinnen kan amme etter vaksinasjon.

Gjennomgått rubellainfeksjon gir varig immunitet.