All behandling av langvarige smertetilstander har som utgangspunkt at farmakologisk monoterapi er utilstrekkelig (dvs. utelukkende medikamentell behandling av pasientens smertetilstand). Dette fordi all farmakologisk behandling av langvarige smertetilstander er symptomatisk, og derfor sjelden fullt ut vil løse pasientens totale begrensninger og problemer knyttet til smertetilstanden.

Farmakologisk behandling legger til grunn en avklaring av pasientens smertetilstand. Denne baserer seg på pasientens sykehistorie og kliniske funn. Deretter besluttes det om pasienten har en nociseptiv smerte, nevropatisk smerte, nociplastisk/idiopatisk smerte eller et blandingsbilde. Basert på pasientens smertetilstand og totalsituasjon (inkl. tidligere forsøkt behandling, pågående behandling, planlagt behandling, komorbiditet, personlighet, sosiale situasjon, muligheter, motivasjon, behandlingsmål, osv.) besluttes en hensiktsmessig farmakologisk og/eller ikke-farmakologisk behandling. Uansett er det viktig at denne evalueres til faste tidspunkter og seponeres eller justeres ved utilfredsstillende respons (dvs. det samlede utfallet av positive og negative farmakologiske effekter sett fra pasientens ståsted). For de fleste medikamenter skal disse følges opp av forskriver innen 3 måneder. For de øvrige medikamenter er dette god og forsvarlig praksis. Behandlingen skal bare kontinueres om det har skjedd en klinisk relevant endring av pasientens livskvalitet og/eller funksjonsevne. Dette skal alltid dokumenteres i journalen.

Farmakologisk behandling av andre tilleggsplager (f.eks. søvn, angst og depresjon) vil ikke omtales her. Farmakologisk behandling av hodepiner og migrener vil heller ikke omtales. Her presenteres det som anses som god klinisk praksis for farmakologisk behandling av pasienter med langvarige smertetilstander.

Diagnostikk og eventuelt behandling av underliggende tilstand forutsettes tilfredsstillende utført før oppstart av den skisserte farmakologiske behandlingen.

Det påhviler enhver lege å alltid sjekke ut interaksjoner og andre forsiktighetsregler før oppstart av farmakologisk behandling. Med bakgrunn i kjent kunnskap om nocebo og placebo er det kontraindisert å starte opp med farmakologisk behandling av langvarige smertetilstander som pasienten (og behandleren) ikke er motivert. Dette fordi det kan medføre fravær av nyttig effekt på smertetilstanden fordi tidspunktet og/eller konteksten for oppstart av denne type behandling var feil.

Om man finner et medikament med tilfredsstillende nettoeffekt på den aktuelle pasient er det hensiktsmessig at medikamentet anses som en langvarig behandling som brukes mens pasienten gjennomfører sin individualiserte rehabilitering. Når pasienten har nådd dette nivået og vært der stabil i 2-3 måneder så er det rimelig å gjennomføre en prøveseponering for å se om medikamentbruken fortsatt er hensiktsmessig. Om man ikke når et slikt nivå er det uansett hensiktsmessig å prøveseponere disse medikamentene minst én gang i året for å sjekke om den opprinnelige indikasjonen fortsatt er tilstede.

Det er helt nødvendig at leger har et bevisst forhold til hvilke begrensninger som kan foreligge for pasienten når man starter behandling med medikamenter. For en rekke medikamenter vil det være stor forskjell på hva de kan motta på sykehuset og hva som kan forskrives poliklinisk eller av fastlegen. Dette gjelder utprøvende medikamentell behandling, hvor erfaringen er at mange klinikere ikke vet hva som er klassifisert som utprøvende behandling når pasienten ikke lenger er inneliggende. Før en starter opp med medikamentell behandling på en inneliggende pasient er det derfor helt essensielt å sikre seg at det foreligger en konkret plan for forskrivning etter utskrivelse fra sykehuset. Denne planen gjelder ikke bare doseringer av enkelte medikamenter, men også hvilke medikamenter og en vurdering av om pasienten har råd/anledning til å følge opp denne behandlingen.

Bruk av opioider for ikke-maligne langvarige smertetilstander frarådes på det sterkeste i førstelinjen. Ved bruk bør dette begrenses til kortvarige kurer med svært tett oppfølging av pasienten. Formålet for bruk av opioider bør være klart før oppstart, og effekten bør sjekkes hyppig. Vi anbefaler da å bruke opioidkontrakter. Ved oppstart av opioider i andrelinjen er det essensielt at det foreligger en behandlingsplan som inneholder, som et minimum, informasjon om indikasjon for behandlingen, opp- og nedtrappingsplan, varighet av behandlingen, kriterier for evaluering av kontinuering av behandlingen, samt eksplisitte stoppkriterier. Oppstart av langvarig opioidbehandling som gjøres i andrelinjen og hvor oppfølgingsansvaret overføres til fastlegen, skal alltid avklares med fastlegen før så skjer. Vi anbefaler at langvarig behandling med opioider alltid rådføres med en smerteklinikk før oppstart, eller senest ett år etter oppstart.

Ved nedtrapping av medikamenter (se Maler for opptrapping og nedtrapping) er det viktig å være oppmerksom på abstinenssymptomer. Dette vil oftest dreie seg om diaré, uro, rastløshet, dårlig nattesøvn, og ev forverring av smertene. Det er vanlig å feiltolke denne forverringen av smertene som en indikasjon på at medikamentet er essensielt for å ha kontroll på smertene. Denne feiltolkningen ser vi hyppig både hos pasienter, pårørende og helsepersonell. De fleste abstinenssymptomer topper seg etter 2-3 dager, og klinger av i løpet av 1 uke, men kan vedvare i 2-3 uker ved dosereduksjon. Det er derfor viktig å ta seg god tid ved nedtrapping og informere pasienten. Når disse abstinenssymptomene har klinget av (de fleste pasienter vil ikke oppleve dem) er det nyttig at pasienten får 3-4 dager før man fortsetter den videre nedtrappingen. Om den økte smerten ikke klinger av er det et spørsmål om man har kommet til en grense for hvor langt man kan trappe ned det aktuelle medikamentet uten å gjøre andre tiltak i tillegg.

I tabellen nedenfor gjelder følgende føringer:

1. Medikamenter som gir refusjonsberettiget bruk i henhold til blåreseptordningen er markert med blått for aktuelle smertetilstander. Pasienter som får forskrevet disse medikamentene for disse tilstandene har en pasientrett til å få disse forskrevet på blå resept.
2. For blå områder med spesifisert smertetilstand så gjelder blåreseptordningen kun for den nevnte tilstand.
3. For blå områder med teksten “§3” indikerer dette at medikamentet kan fås på blåresept etter søknad om individuell refusjon.
4. Ved medikamentnavn anført i parentes må dette forsøkes før man kan forsøke medikamentet beskrevet i raden for den blå ruten. Er det medisinske kontraindikasjoner skal disse journalføres og man kan gå rett til det aktuelle medikamentet.
5. For alle områder som er markert med hvitt er dette medikamenter leger i førstelinjen fritt kan forskrive der de finner indikasjon for dette For leger i andre og tredjelinjen så er dette medikamenter som klassifiseres som utprøvende behandling for de aktuelle tilstander markert på toppen av de hvite områdene. Disse følger reglene skissert i kommentaren nedenfor.
6. For medikamenter som har hvite ruter kan disse medikamentene vurderes for den aktuelle tilstand, men da etter reglene for utprøvende behandling (se nedenfor).

Utprøvende behandling

Medikamentell utprøvende behandling vil si å bruke medikamenter til behandling utenfor det aktuelle medikament sitt indikasjonsområde (i henhold til indikasjonsstillingen i SPC-dokumentet). Ved OUS er alle medikamenter listet i tabellen over godkjent for bruk ved utprøvende behandling. Det følgende er et utdrag av nivå 1-prosedyren ved OUS for utprøvende medikamentell behandling ved langvarige smertetilstander. For OUS-sykehusleger må dette suppleres med oppdatert informasjon for hva som skal påføres resepten slik at fakturering blir korrekt. For alle andre sykehusleger må de sjekke med eget HF hva som er gjeldende regler. Det må understrekes at ingen pasienter har rett til utprøvende behandling. Dette er et tilbud ved det enkelte HF som også er betinget i lokale økonomiske ressurser, i tillegg til om det vurderes at den enkelte pasient har indikasjon for den aktuelle behandling.

Ved OUS stilles det spesifikke krav til utprøvende behandling for langvarige smertetilstander. Disse er listet opp nedenfor. Det er også svært viktig at sykehusleger som forskriver medikamenter som klassifiseres som utprøvende behandling til inneliggende pasienter har et bevisst forhold til hvordan dette skal kontinueres etter utskrivelse fra sykehuset.

Alle pasienter som får forskrevet (eller utlevert) medikamenter som klassifiseres som utprøvende behandling må ha en eksplisitt behandlingsplan som inkluderer følgende:

• Bred medisinsk (klinisk) og psykologisk (elektronisk som et minimum) kartlegging før medikamentutprøving.
• Etablering av individuelle behandlingsmål med objektive eller semiobjektive variabler. F.eks. validert skjema (PSFS (pasientspesifikk funksjonsskala), NRS (smerteintensitet), ODI (funksjon), EQ-5D-5L (helserelatert livskvalitet), sykdomsspesifikke skjemaer), jobb-/studiedeltagelse, reduksjon av medikamenter, e.l.
• Prøveperiode for å avklare doseeffekt og titrering i forhold til effekt og bivirkninger før videre forskrivning overføres til fastlege eller annen fast behandler der dette ikke skal gjøres som utprøvende behandling på OUS HF sin regning.
• Ved behov kan prøveperioden inkludere (inntil) ukentlig telefonoppfølging fra smertesykepleier de første 2-3 månedene etter oppstart for å avklare effekt og bivirkninger. Ved stabilisert situasjon kan hyppighet på oppfølgingene minst reduseres til hver 2. eller 3. uke.
• Oppfølging av individuelle behandlingsmål bør inngå som en minimumsstandard i lokalt kvalitetsregister, men kan stilles som krav ved gjennomføring av farmakologisk behandling med medikamenter som mangler indikasjon i SPC.
• Alt nevnt ovenfor registreres i fulle detaljer i lokalt elektronisk kvalitetsregister.
• Årlige kontroller av fortsatt indikasjon for behandling der disse pasientene fortsatt følges av overleger ved OUS HF.
• Alle disse medikamentene kan forskrives av fastleger. Det er derfor uhensiktsmessig i et totalperspektiv å kontinuere behandling fra OUS HF sin side mer enn maksimalt 18-24 måneder. Fortrinnsvis mindre enn 9 måneder. Da har det ofte gått tilstrekkelig tid til å stabilisere behandlingseffekten og gjennomføre aktuell rehabilitering. Der det finnes livslange underliggende smertetilstander bør disse følges videre av fastlegen eller sykehusleger ved avdelingen som håndterer den underliggende tilstanden, fortrinnsvis på lokalsykehuset. Avdeling for smertebehandling kan i disse tilfellene konfereres ved behov for råd eller vurderinger.

I tillegg skal det også foreligge eksplisitte stoppkriterer for utprøvende behandling. Dette for å sikre at behandling som ikke har tilsiktet effekt eller uakseptable bivirkninger blir endret eller stoppet. Disse kan skisseres som følger:

• Følger tidsmessig regimet vist over.
• Ved mangel på effekt i henhold til behandlingsmål vist over eller klinisk nyttig reduksjon av smerteintensitet, uhensiktsmessige bivirkninger eller bivirkninger som ikke oppveier fordelene med positive behandlingseffekter.
• Medikamentbehandlingen avsluttes med rimelig nedtrapping.
• Andre tilbud forelegges hvis aktuelt.

For å sikre at disse kriteriene følges skal poliklinisk tilbud om utprøvende behandling kun skje i regi av smertepoliklinikken eller andre spesialavdelinger med systematisk oppfølging av pasientene eller i forbindelse med studier. Behandlingen skal alltid følge nasjonal veileder for Utprøvende behandling.

Dog er det en viktig hake her som gjelder all utprøvende medikamentell behandling, nemlig presedens. Om man velger å forskrive et medikament til en pasient så har man i prinsippet samtidig sagt at alle andre pasienter med samme smertetilstand, med mindre det finnes relevante individuelle kontraindikasjoner, også har rett til å prøve ut den aktuelle behandlingen. Dette må man alltid ha i bakhodet når man vurderer å forskrive et medikament utenfor indikasjonsstilling.

Medisinsk cannabis

Behandling med medisinsk cannabis følger nøyaktig de samme reglene som for utprøvende behandling, med unntak av følgende. Medisinsk cannabis kan kun forskrives i forbindelse med kliniske studier etter ekstern finansiering. I disse tilfellene følger forskrivningen eller utdelingen den aktuelle protokollen. Alternativet er at man sender medisinsk direktør en individuell søknad for den enkelte pasient. På denne lenken finner man søknadsskjema og videre instrukser for utfylling. Ved godkjent søknad skal man følge instruksen over med unntak av Sativex og Epidyolex som skal forskrives på H-resept.

Dog er det en viktig hake her, presedens. Om man velger å sende individuell søknad på en pasient så har man i prinsippet samtidig sagt at alle andre pasienter, med mindre det finnes relevante individuelle kontraindikasjoner, også har rett til å prøve ut den aktuelle behandlingen. Dette må man alltid ha i bakhodet når man vurderer en individuell søknad.