Cervixdysplasi i svangerskap

• Utredning og oppfølging av dysplasi i svangerskap bør skje hos gynekolog med høy kompetanse innen kolposkopi. Målet med kolposkopi i svangerskapet er å utelukke cancer.
• Gravide kvinner anbefales å følge screeningprogrammet på lik linje med ikke gravide kvinner.
• Gravide kvinner med lavgradige celleforandringer følges som i screeningprogrammet.
• Ved mistanke om CIN2+, anbefales biopsi.
• Ved senere cytologisk/histologisk mistanke om invasiv lesjon eller forverret kolposkopisk bilde, anbefales nye biopsier.
• Kvinner som får cytologisk påvist ASC-H/HSIL/AGUS/AIS, eller har histologisk verifisert CIN 2/3 eller AIS, og blir gravide før behandling, eller får påvist dette under graviditet, følges med kolposkopi/cytologi og eventuelt biopsi hver 12. uke.
• Som hovedregel skal CIN 2/3 og AIS ikke behandles før etter svangerskapet
• Første postpartum kontroll med cytologi, kolposkopi, eventuelt biopsi (hvis indikasjon) anbefales ca 12 uker etter fødsel ¹. Kontroll tidligere ved mistanke om mikroinvasiv cancer og AIS.

Ervical abrasio frarådes i svangerskapet1.

• Globale prevalenstall for gravide er i stor grad avhengig av om det er etablert screening-program i den aktuelle befolkningsgruppe.
• Risikoen for at CIN3 i løpet av svangerskapet progredierer til cervixcancer er ikke større hos gravide enn hos ikke gravide kvinner, og er rapportert å være 0,3 %1.

Persisterende infeksjon med høyrisiko HPV-genotype er en nødvendig forutsetning for utvikling av CIN og cervixcancer2345. Høyrisikotypene 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, er påvist i over 80-90 % av CIN 2+ 678.

• Røyking910111213
• Nedsatt immunforsvar (HIV-infeksjon/AIDS, SLE, immunsuppresjon)101415
• Tidlig seksuell debutalder og høyt antall seksualpartnere161718
• Langvarig bruk av P-piller101719
• Samtidig infeksjon med Chlamydia trachomatis20
• Arvelige faktorer som HLA-type kan ha betydning for utvikling av CIN2+21

Symptomer

Generelt ingen, evt. blødning fra ødematøse, hyperemiske slimhinner.

Gynekologisk undersøkelse

• Som oftest normal.
• Mistanke om CIN oppstår etter cytologisk prøve fra cervix, diagnosen verifiseres ved biopsi.

Kolposkopi

• Kan være vanskelig ved graviditet pga. øket vaskularisering, metaplasi, protruderende vaginalvegger og evt. desidualisering. Et avklippet kondom som trekkes over spekelet kan lette undersøkelsen.
• Ved mistanke om CIN2+ anbefales biopsi (vurder å benytte liten biopsitang pga blødningsrisiko).
• Nye og eventuelt større biopsier i graviditeten er aktuelt ved cytologisk/histologisk mistanke om cancer eller forverret kolposkopisk bilde.

Cervical abrasio

Frarådes i svangerskapet1.

• Gravide kvinner fra og med 25 år anbefales å ta livmorhalsprøve iht. retningslinjer gitt av Livmorhalsprogrammet.
• Gravide med lavradige celleforandringer kontrolleres etter anbefalingene i Livmorhalsprogrammet som hos ikke-gravide.
• Kvinner som får cytologisk påvist ASC-H/HSIL/AGUS/AIS, eller har histologisk verifisert CIN 2/3 eller AIS og blir gravide før behandling, eller får påvist dette under graviditet, følges med kolposkopi/cytologi og eventuelt biopsi hver 12. uke1.
• Gravide som følges opp under svangerskapet pga. tidligere langvarige usikre eller lavgradige celleforandringer, og som ikke viser progresjon i cytologisk prøve – avvent vurdering med biopsi til etter svangerskapet.
• Første postpartum kontroll med kolposkopi, cytologi og HPV test anbefales 12 uker etter fødsel1 hos erfaren kolposkopist. Vi anbefaler tidligere kontroll ved mistanke om microinvasiv cancer eller AIS.
  • Dersom cytologisk og/ eller histologisk verifisert høygradig dysplasi, før eller i svangerskapet, anbefales det vevsprøver ved 12 ukers kontrollen.
  • Ved histologisk verifisert høygradig dysplasi før eller i svangerskapet og klare kolposkopiske funn forenelig med høygradig dysplasi eller microinvasiv cancer, bør man vurdere å gå rett på konisering. Dersom cytologisk lavgradige funn før eller i svangerskapet ikke har blitt biopsert etter retningslinjene, fordi pasienten var gravid, kan dette gjøres ved 12 ukers kontrollen post partum i tillegg til cytologi og HPV-testing.

• OBS. Atypisk sylinderepitel i cytologisk prøve kan indikere atypisk intraepitelialt sylinderepitel (AIS), adenocarcinom i cervix eller endometriecancer, noe som er vanskelig å bekrefte histologisk i graviditeten.

• Irregulær metaplasi
• Graviditetsbasert hypertrofi
• Kondylomer
• Cancer cervicis uteri
• Seksuelt overført sykdom (STD) /genitale infeksjonssykdommer

Risiko for progresjon av CIN2+ til invasiv kreft i graviditet er minimal (0,3 %), og spontan regresjon av CIN2/CIN3 etter fødsel er sett i 30-70 %1. Derfor utføres konisering i svangerskapet bare dersom man er usikker på om det foreligger invasiv kreft1.

Generelt har man til nå vært svært tilbakeholden med konisering i graviditet, da cervix i større grad er vaskularisert. Dette kan øke risikoen for per- og postoperativ blødning, som igjen kan øke infeksjonsfaren og risikoen for abort. Det finnes kun et fåtall av studier som omhandler konisering i tidlig svangerskap22, og i de fleste sammenlignbare land gjøres konisering i graviditet kun ved mistanke om cervixcancer eller påvist tidlig mikroinvasiv cancer. I Norge bør dette sentraliseres.

Vaginal forløsning kan øke regresjonsraten av CIN sammenliknet med kvinner forløst med keisersnitt23. Ny kolposkopi og nye kolposkopisk rettede biopsier 12 uker postpartum anbefales (tidligere ved mistanke om invasivitet). Hvis prøvesvarene fortsatt viser CIN2+, utføres konisering.

Cervixcancer under graviditet er en sjelden tilstand og behandlingen er sentralisert til regionssykehus. Behandlingen er individualisert, der behandlingsprinsippene for ikke-gravide følges mest mulig.

Kvinnen kan ha symptomer i form av vaginal blødning eller illeluktende fluor. Alle gravide kvinner med slike symptomer må undersøkes gynekologisk med inspeksjon av portio. Bare ultralydundersøkelse er ikke tilstrekkelig ved vaginalblødning/illeluktende, blodig fluor. Erfaringsmessig blir diagnosen ofte forsinket, fordi man ikke tenker på dette.

Pasienten henvises som øyeblikkelig hjelp til avdeling/seksjon for gynekologisk onkologi. Pasienten må få full informasjon om tilstanden, slik at hun også kan være med på å ta standpunkt til selve behandlingen.

Invasiv cervixcancer i første trimester og til utgangen av 19. svangerskapsuke

Hvis kvinnen har et ønske om å beholde sin graviditet, kan hun trygt gjøre det ved tidlig cancer. Hvis det ikke foreligger et ønske om å fullføre graviditeten, avbrytes den, og kvinnen behandles etter vanlige prinsipper. Ved funn av lymfeknutemetastaser eller stadium IIB eller over, anbefales det å avslutte graviditeten.

Ved stadium IA1 uten karinfiltrasjon kan pasienten behandles med konisering i uke 14-20. For stadium IA1 med karinfiltrasjon og stadium IA2 samt IB1 anbefales lymfeknutetoalett, og ved små svulster kan noen av disse også koniseres. Der konisering ikke er et bra alternativ, kan pasienten behandles med neoadjuvant kjemoterapi eller observeres og behandles ved fullgått graviditet. Stadium IB2 og IB3 behandles med neoadjuvant kjemoterapi og behandles ferdig etter fødsel24.

Svangerskapsvarighet mellom utgangen av 19. svangerskapsuke og til 24. fullgåtte uke

• En svært vanskelig avveining: Skal svangerskapet avbrytes og behandling iverksettes, eller skal man vente til fosteret er levedyktig før behandling startes?
• Pasienten henvises til regionssykehus eller DNR. Behandlingen er individualisert, men gjøres på samme prinsipper som skisseres ovenfor.
• Hvis konklusjonen blir at svangerskapet avbrytes, blir behandlingsopplegget tilsvarende som hos ikke gravide pasienter. Ved fortsatt graviditet blir behandling utsatt, eller det blir gitt neoadjuvant kjemoterapi henhold til prinsipper nevnt over.

Svangerskapsvarighet etter 24. fullgåtte uke

Graviditeten avbrytes ikke etter uke 24. Pasienter i stadium IA1 til IB1 kan følges uten behandling med kontroller hver 4. uke. Fødsel skal ikke settes i gang, og pasienten bør forløses med sectio ved fullgått svangerskap. Stadium IB2 eller over behandles med neoadjuvant kjemoterapi frem til uke 35-36 og forløses med sectio ved fullgått svangerskap. I noen tilfeller gjøres radikal hysterektomi og lymfeknutetoalett i forbindelse med sectio.

Norske studier har vist økt risiko for preterm fødsel etter konisering med høyest relativ risiko ved lavere gestasjonsalder og økt mengde cervixvev fjernet2526, samt 4 ganger økt risiko for senabort27.

Studier fra England viser at risikoen for prematur fødsel i den generelle befolkningen der er 6,7 %28. Hos kvinner med CIN uten gjennomgått konisering, øker risikoen for prematur fødsel til 7,2 %. Risikoen for prematur fødsel hos kvinner som er konisert med en lav kon (< 10 mm) og de som kun er biopsert er tilsvarende (7,5 % vs 7,2 %)29. Risikoen for prematur fødsel øker med økende dybde og volum av kon preparatet, som vist i tabellen under2930.

¹Kyrgiou M

²Castanon A

³Konhøyde i millimeter

⁴Relativ risiko preterm fødsel med 95 % konfidensintervall

På grunnlag av disse tallene anbefales følgende

Koniserte trenger ikke spesiell oppfølging i første svangerskap etter konisering med mindre de har senabort eller prematur fødsel i tidligere sykehistorie. Ved gjentatte koniseringer eller konhøyde >= 20 mm, vurder henvisning til fødepol i svangerskapsuke 16-24 for ultralydmåling av cervixlengde, se forøvrig Preterm fødsel

Pasientinformasjon ved CIN

• Informasjon om HPV og celleforandringer finner pasienten på Kreftregisterets hjemmesider/ Livmorhalsprogrammet.[KDS1]
• Informasjon gitt av lege bør inneholde
  • Forklaring på hva celleforandringer er; bruk celleforandringer, ikke «kreftceller», unngå ”alvorlige” celleforandringer
  • At HPV-infeksjon i seg selv ikke er farlig, at HPV og celleforandringer er svært vanlig og ofte går over av seg selv og at eventuell utvikling til livmorhalskreft går over mange år
  • Hva som skal følges opp i graviditeten, kontrollen postpartum og eventuell operasjon
  • Generell informasjon om konisering
  • Hvorfor vi ikke gjør konisering under graviditeten