Legemidler/rusmidler

• Benzodiazepiner: Eks. Alprazolam (Xanor®), Diazepam (Stesolid®, Valium®, Vival®), Klonazepam (Rivotril®), Oksazepam (Sobril®), Flunitrazepam (Flunipam®), Nitrazepam (Apodorm®, Mogadon ®)

• Z-hypnotika: Zolpidem (Stilnoct®, Stilnox®, Zolpidem®), Zopiklon (Imovane®, Zopiclone®, Zopiklon®, Zopitin®)

• Barbituratlignende stoffer: Karisoprodol (Somadril®), Klometiazol (Heminevrin®)

• Barbiturater: Diemal (Barbital®), Fenobarbital (Fenemal®, Fenobarbital®), Tiopental (Pentocur®)

• Antiepileptika: Pregabalin (Lyrica)

Alle benzodiazepiner (BZD) og benzodiazepinlignende stoffer medierer sin effekt ved å forsterke effekten av nevrotransmitteren GABA på GABAA-reseptorer i hjernen. GABA har dempende effekt på nevronene og vil derfor virke beroligende og angstdempende og indusere søvn.

Barbiturater og barbituratlignende stoffer virker omtrent som BZD og BZD-lignende stoffer, men har en tilleggseffekt ved at de kan opptre som GABA og dermed virke som en agonist på GABAA-reseptoren. Klometiazol (Heminevrin®) har tilsvarende virkning som barbiturater, men den agonistiske effekten er noe svakere.

Forgiftninger med BZD eller BZD-derivater er ofte ukomplisert og uten alvorlige eller livstruende klinikk hvis de er tatt per oralt. Alvorlig respirasjonsdempning (RF < 8) eller respirasjonsstans sees ofte i kombinasjon med andre rusmidler (etanol, opioider, GHB/GBL/butandiol), ved intravenøs bruk eller ved intoksikasjon med de BZD som har raskt innsettende effekt (eks. flunitrazepam, alprazolam, nitrazepam). Det er ikke etablerte klare toksiske doser da det er store individuelle variasjoner i grad av toleranse og reseptorsensitivisering.

Barbiturater eller barbituratlignende stoffer er derimot stoffer som i seg selv kan gi respirasjonsstans grunnet deres agonistiske effekter.

Generelle symptomer

Milde forgiftninger

Ataksi, dysartri, forvirring, svimmelhet, muskelsvakhet og somnolens.

Moderate/Alvorlige forgiftninger (ofte i kombinasjon med andre dempende rusmidler eller barbiturater)

Koma, respirasjonsdepresjon, hypotermi, takykardi og ev. hypotensjon.

Paradoksale reaksjoner

Irritabilitet, agitasjon og forvirring.

Utredning

Ved somnolens/koma skal pasienten ha kardiopulmonal overvåkning (BT, puls, SpO2) og legges i stabilt sideleie. En bør ta s-etanol/blåseprøve for alkohol, blodgass, glukose og elektrolytter.

Behandling

• Hypoventilasjon, betydelig somnolens eller komatøs pasient skal ha kardiopulmonal overvåkning, ev. assistert ventilasjon.

• Hypotensjon: Krystalloider (Ringer Acetat eller NaCl 9 mg/ml) i.v.

• Generelt om BZD-antidot (Flumazenil (Anexate®))

  • Alvorlige abstinenser (kramper, forvirring, delirium tremens, hallusinasjoner, vrangforestillinger) kan utløses ved langvarig bruk (noen uker), men også ved stort inntak av potente BZD i kortere perioder

  • Hvis BZD brukes som antiepileptika kan antidot utløse nye epilepsianfall

  • Vær tilbakeholden ved blandingsintoksikasjoner på rusmidler med sentralstimulerende effekter eller trisykliske antidepressiver (TCA)

  • Ved blandingsintoksikasjoner med blant annet opioid, gi alltid nalokson først

  • Alle BZD har lengre halveringstid enn Flumazenil og tilbakefall av sedasjon/koma kan forekomme og spesielt ved intoksikasjoner på BZD med lang halveringstid (eks. klonazepam, flunitrazepam, diazepam)

  • Flumazenil (Anexate® 0,1 mg/ml):

    • Reverserer effekten av benzodiazepiner og benzodiazepinderivater (inkl. Z-hypnotika), men ikke barbiturater eller barbituratlignende stoffer

    • Dosering: 0,2 mg i.v. over 15 sekunder.

      • Hvis vedvarende koma eller somnolens, kan en dose på 0,1 mg gjentas hvert minutt inntil en dose på maksimalt 2 mg (Uptodate: maksimalt 3 mg over 1 time)

Pregabalin er godkjent til bruk mot epilepsi, nevropatiske smerter og generalisert angstlidelse. Pregabalin kan gi en benzodiazepinlignende rus og nedtrapping og seponering kan gi abstinenssymptomer som er lik den en ser ved avrusning på benzodiazepiner. Pregabalin brukes ofte i kombinasjon med andre rusmidler for å forsterke den totale ruseffekten. Forgiftninger hvor pregabalin er en komponent, er derfor ikke uvanlig hos blandingsmisbrukere.

Generell toksikologi

Pregabalin er en lipofil analog til GABA og utøver sin effekt ved å binde seg til spenningsstyrte kalsiumkanaler i sentralnervesystemet. Stoffet bindes ikke til plasmaproteiner, metaboliseres omtrent ikke og skilles ut umetabolisert gjennom nyrene. Halveringstiden er ca. seks timer.

Økt mengde data tyder på at pregabalin har et klart misbrukspotensial.

Det er individuelle variasjoner i dosen som gir forgiftningssymptomer. Kasusrapporter tyder på at doser på opptil 2 g gir ingen eller lette forgiftninger, mens doser på 3,75-4,5 g gir lette til moderate forgiftninger.

Symptomer

Lette forgiftninger

Kvalme, munntørrhet, brekninger, diaré, svimmelhet, nystagmus, dobbeltsyn, letargi, ataksi og tremor. Avhengig av dose kan pregabalin både gi hypo-/hypertensjon og taky-/bradykardi.

Moderate og alvorlige forgiftninger

• Psykiske/kognitive: Forvirring, agitasjon, konsentrasjonsproblemer, hallusinasjoner og delirium.
• Nevrologiske: ufrivillige bevegelser, koordinasjonsproblemer, ataksi, hypo-/hyperrefleksi, myoklonus, kramper, somnolens og koma.
• Kardiovaskulære: Taky-/bradykardi, hyper-/hypotensjon, forlenget QT-tid og breddeforøkt QRS-kompleks.
• Annet: Respirasjonsdepresjon, væske- og elektrolyttforstyrrelser, metabolsk acidose, lever- og nyrepåvirkning.

Utredning

• Vitale parametere (blodtrykk, puls, SpO2) og EKG. Somnolente/komatøse pasienter skal overvåkes med GCS, kontinuerlig SpO2 og telemetri. Eventuelle psykiske symptomer eller tegn bør kartlegges.
• Blodprøver: TPK, elektrolytter, syre/base, ALAT, kreatinin,

Behandling

Behandlingen er symptomatisk

• Ventrikkelskylling hvis mistanke om alvorlig forgiftning etter gjeldende retningslinjer

• Aktivt kull etter vanlige retningslinjer

• Hypotensjon:

  • Krystalloider (Ringer Acetat eller NaCl 0,9 %) i.v.

• Kramper/uro/agitasjon:

  • Skjerming (eget rom, rolige omgivelser og senket belysning)

  • Benzodiazepiner: Diazepam 5-10 mg i.v. hvert 15. min eller 5-10 mg p.o. hver time

• Dialyse kan forsøkes ved alvorlige forgiftninger eller nyresvikt