oleranseutvikling

• Vurder elektrodeebrudd/migrasjon
• Vurder overstimulering, ny terskelbestemmelse
• Tiltak: Stimuleringspause to uker (D'Souza RS, Her YF. Stimulation holiday rescues analgesia after habituation and loss of efficacy from 10-kilohertz dorsal column spinal cord stimulation. Reg Anesth Pain Med. 2022 Aug 19:rapm-2022-103881. doi: 10.1136/rapm-2022-103881. Epub ahead of print. PMID: 35985769)
• Vurder eksplantering

Det er lite evidens rundt håndtering av infeksjoner knyttet til implanterte ryggmargsstimulatorsystem. Kunnskap rundt dette baserer seg i stor grad fra pacemaker-fagområdet. Denne prosedyren baserer seg på Garrigos et al. (2020) og UpToDate-artikkel relatert til pacemakerinfeksjoner av Karchmer et al. 2022.

Infeksjon i SCS-system er sjelden, 2-3 % er beskrevet i litteraturen, erfaringen til Avdeling for smertebehandling er at den her er lavere. Vanligvis oppstår infeksjon innen 90 dager, og det er vanligst å få infeksjon i batterilommen. Potensielt kan infeksjonen migrere til elektroden, og epidural abcess er beskrevet. Stafylokkokkinfeksjoner er vanligst, det er ikke alltid man får oppvekst fra bact. us. og det er heller ikke nødvendig for å fastlå diagnose. Bact. us. er viktig for resistensbestemmelse for å styre AB-behandling.

Utredning
Mistenk infeksjon i SCS/DRG-system ved lokale tegn til infeksjon over batterilomme eller over innstikksted ved rygg. Typisk er økende smerter over implantat, rødme og hevelse over implantat, samt væsking fra sårsnitt. SCS-relatert infeksjon kan også mistenkes dersom pasienten har et implantert SCS-system og har a) bakteremi uten kjent årsak eller b) uforklart feber eller infeksjonstegn.

Undersøkelser

• Blodprøver: infeksjonsstatus.
• Vurder eventuelt blodkultur ved systemiske infeksjonstegn. Vurder i så fall innleggelse lokalsykehus lokal nevrokirurgisk avdeling.
• Bact.us hvis eksudat fra operasjonssnitt for resistensbestemmelse.
  NB! Ikke aspirér fra mistenkt abcess over implantat.
• Vurder CT (eventuelt ultralyd) hvis det ansees nødvendig å avgjøre om implantat er involvert i infeksjonen. Dersom implantatinvolvering avkreftes behandles infeksjonen som en overflatisk sårinfeksjon. Dersom implantatet bekreftes involvert behandles infeksjonen som en dyp sårinfeksjon (se tabell 1 for klassifisering).
• MR bør tas ved nye nevrologiske symptomer for å undersøke om det er oppstått en epidural abcess . De fleste nyere SCS-systemer er MR-forenelige. Det betyr at de er godkjent og testet for MR-undersøkelser (etter visse betingelser for MR-innstillinger - se prosedyre[LINK]). Dersom det er medisinsk nødvendig kan MR selv om det ikke er MRforenlig (såkalt "off-label").

Overflatisk SCS sårinfeksjon

• Antibiotika mot gram negative stafylokokker (dicloxacillin)per os. 7-10 dager.
• Oppfølging av fastlege.
• Hvis ingen klinisk respons etter 14 dager eller hvis forverring, følg forslag til behandling for dyp sårinfeksjon.

Dyp SCS sårinfeksjon
Avtal rask tid for operativ fjerning av implantater.

Fjerning av systemet er en enkel kirurgisk prosedyre, og kan ved hast, gjøres ved lokale nevrokirurgiske avdelinger.
Innenfor normale åpningstider anbefales det å konferere med avdelingen som har implantert systemet.

I påvente av fjerning av systemet:

• Ingen tegn til systemisk infeksjon: Avvent AB-behandling slik at resistensbestemmelse kan gjøres.
• Tegn på systemisk infeksjon: Start AB-behandling (vurder per os., eller om innleggelse er nødvendig for
  intravenøs AB-behandling).

Fjerning av batteri og elektrode

• Perioperativt
  -Bact. us. av puss.
  -Irrigér med varm NaCl.
  -Debrider biofilm og devitalisert vev.
  -AB-patch legges i snittet.
• Postoperativt
  Tett bandasje, byttes ved behov.

Videre behandling

Ukomplisert dyp infeksjon (se tabell 1): AB-behandling mot gram negative stafylokokker (kloksacillin/dikloksacillin) per os. 7-10 dager.
Komplisert dyp infeksjon (se tabell 1): Videre behandling i samråd med infeksjonsmedisiner/nevrokirurgisk avdeling.

Reimplantasjon
Hvis det fremdeles er indikasjon bør pasienten tilbys implantasjon av et nytt SCS-system. Dette gjøres i så fall etter 90 dager. Batteri implanteres på motsatt side.

REFERANSER

1) Adolf W Karchmer, Vivian H Chu, Editors:Stephen B Calderwood. Elinor L Baron, Todd F Dardas: Infections involving cardiac implantable electronic devices: Treatment and prevention. 2022, UpToDate.
2) Esquer Garrigos Z, Farid S, Bendel MA, Sohail MR. Spinal Cord Stimulator Infection: Approach to Diagnosis, Management, and Prevention. Clin Infect Dis. 2020 Jun 10;70(12):2727-2735. doi: 10.1093/cid/ciz994. PMID: 31598641.

Pasienten regulerer stimulering med fjernkontrollen, og det er derfor sjeldent behov for å måtte slå av stimuleringen ved nødstilfeller. Det kan være seg dersom pasienten har mistet fjernkontrollen, eller om paienten er lagt inn på sykehus og må slå av stimulatoren uten å han fjernkontroll tilgjengelig.

Abott har en funksjon at dersom man holder magneten i 30 sekunder over IPGen, så slår behandlingen seg av.

Boston har ingen funksjon for å slå av stimulering uten fjernkontroll. Man kan legge en kraftig magnet over IPGen (det finnes ingen slik magnet som Boston leverer for pasientutlevering), og stimuelringen vil være avslått så lenge magneten holdes over. Dette er kun ved absolutte nødstilfeller, ettersom det kan interferere med innstillinger.

Versatis

Arcoxia

Evt flytting

Registreres i Medinsight (elektrodemigrasjon)

Ved feiltakelse på utstyr: Achilles