Distal radiusfraktur/epifysiolyse S 52.5

Vanligste brudd hos barn. Gjennomsnittsalder 9 år for metafysær fraktur og ca 12 år for epifysiolyser. Fall på utstrakt hånd.

• Inspeksjon: Hevelse, misfarging, feilstilling
• Palpasjon: Palpabel ømhet og feilstilling
• Redusert og smertefull bevegelighet
• Dokumentere distal nevrovaskulær status

Rtg håndledd H/V

Det er 4 bruddtyper hos barn

Buckle (torus) fraktur

• Corticalis, som er relativt myk hos barn, er stuket og har fått seg en bulk (buckle) eller ringformet stukning (torus). Det er ingen diskontinuitet av cortex.
• Utgjør 60-70 % av håndleddsbrudd hos barn

Greenstick fraktur

• Dette er den klassiske barnefrakturen der cortex har røket på strekkesiden, men ikke på bøyesiden, av frakturen. Forekommer oftest i diafysen men også i metafysen.

Komplett fraktur

• Begge corticalis har røket som ved ”voksen” fraktur. Graden av dislokasjon varierer.

Epifysiolyse

• Fraktur gjennom fyseskiven med ulike frakturmønstre. Epifysiolyse Salter-Harris type II er hyppigst i distale radius

• Distale radius har et stort potensiale for remodellering, særlig dorsal/volar feilvinkel (sett i sagittal/sideplan). Større feilstilling aksepteres derfor hos yngre barn med mye gjenværende vekst.
• Feilstilling i frontalplanet retter seg ikke i samme grad, og kan føre til nedsatt supinasjon og pronasjon av underarmen.

Tabell

Veiledende akseptable vinkelfeilstillinger for distale radiusfrakturer hos barn, etter alder og kjønn, basert på tilgjengelig literatur. Innenfor disse grensene kan man regne med fullstendig anatomisk remodellering.

Behandlingen er avhengig av bruddtype

Buckle (torus) fraktur

Stabile brudd som ikke trenger oppfølging. Dorsal gipslaske i tre uker som pasienten/foreldre fjerner selv.

Greenstick fraktur

Gipslaske ved lite dislokasjon.

Komplett fraktur

Kan være svært ustabile. Lite dislokerte brudd kan gipses.

Epifysiolyse

Udislokerte brudd behandles konservativt i gips i 4 uker.

Operasjonsindikasjon

Greenstick fraktur

• Potensielt ustabile og beveger seg i gips, også etter ukeskontrollen.
• Ved feilstillinger ut over de angitt i tabellen er det indikasjon for
• reponering og eventuelt pinnefiksasjon.

Komplett fraktur

Potensielt ustabile og man bør alltid vurdere operativ fiksering, også av brudd som er innenfor akseptable vinkler.

Epifysiolyse

• Ferske, dislokerte brudd kan reponeres dersom fyseskiven har glidd mer enn 25 %. Manipulering må være så skånsom som mulig.
• Dersom det har gått mer enn 3 dager etter skaden bør man unngå reponering pga risiko for fyseskade og dermed vekstforstyrrelse.

• Gipslaske håndledd NCX 32
• Lukket reponering distal radiusfraktur NCJ 05
• Lukket reponering distal antebrachiumfraktur NCJ 06
• Pinnefiksasjon av distal radiusfraktur NCJ 45
• Pinnefiksasjon av distal antebrachiumfraktur NCJ 46
• Gipslaske underarm NCX 32

• Flatt bord
• Rtg C-bue

Perkutan pinning er førstevalget ved operativ fiksering.

Åpen reponering er av og til nødvendig ved helt avhoppede frakturer. Et lite dorsalt snitt over bruddet muliggjør reponering vha en Hohmanhake. Vi har som hovedregel på Ahus at dersom et brudd skal reponeres i narkose, skal man også fiksere bruddet med minst en pinne. Det er vanskelig å anslå stabilitet peroperativt.

Komplette frakturer (voksen type)

Potensielt ustabile og man bør alltid vurdere operativ fiksering, også av brudd som er innenfor akseptable vinkler.

Epifysiolyser

Ferske, dislokerte brudd kan reponeres dersom fyseskiven har glidd mer enn 25 %. Manipulering må være så skånsom som mulig. Man skal reponere bare en gang, og det bør gjøres i narkose, ikke bruddanestesi.

Dersom det har gått mer enn 3 dager etter skaden bør man unngå reponering pga risiko for fyseskade og dermed vekstforstyrrelse, uavhengig av dislokasjonen.

Epifysiolyse Salter-Harris type 3 og 4 er intra-artikulære frakturer. Disse sjeldne bruddene skal som regel opereres for å fiksere leddflaten i anatomisk stilling.

Bruddet reponeres lukket. Ved vanskelig reponering er det mulig å legge et kort hudsnitt, dissekere stumpt ned til ben og så reponere med en syl i bruddspalten.

Bruddet fikseres så med 1-3 pinner. Der bruddet lokalisering tillater det bør man unngå at pinnene krysser fyseskiven. Dersom de krysser fyseskiven bør man unngå mange forsøk på riktig plassering, da gjentatt traumatisering kan skade vekstsonen.

Pinnene klippes og bøyes klar av huden og polstres. Pas. får så en dorsal gipslaske.

NB! Tabellen over er en veileder til hva som vil gi fullstendig anatomisk remodellering. Klinisk ser man eksempler på betydelig større remodelleringsevne hos noen. Klinisk vurdering og samråd med pasient/foreldre er derfor viktig når man skal vurdere om et brudd skal reponeres. Dersom armen er skjev klinisk i tillegg styrkes indikasjonen for reposisjon.

Gispetid

Generelt kan barn under 10 år ha kortere gipsetid (4 uker). Buckle frakturer behøver ikke mer enn 3 uker uavhengig av alder.

Buckle (torus) fraktur

• Helt stabile brudd som ikke trenger kontroll hos lege.
• Gipslaske i tre uker som fjernes av foreldrene.

Greenstick fraktur

• Konservativ behandling:
• Kontroll m/rtg etter 1 uke. Dersom uendret røntgen blir det totalt 4-5 uker gipsetid, avhengig av alder. Ingen avsluttende kontroll, foreldrene klipper gipsen selv. Rekontakt ved vedvarende stivhet og smerter.

Postoperativ behandling:

• Kontroll m/rtg uten gips etter 4-5 uker, avhengig av alder.

Komplett fraktur

• Konservativ behandling:
• Kan bevege seg i gipstiden. Kontroll m/rtg etter 1 uke.
• 4-5 uker gipsetid avhengig av alder. Avsluttende klinisk kontroll, røntgen indisert ved spørsmål om remodellering, uttalt stivhet og sterke smerter.

Postoperativ behandling:

• Kontroll m/rtg uten gips etter 4-5 uker, avhengig av alder.

Epifysiolyse

Konservativ behandling:

• Kontroll etter 3-5 dager for de som reponeres.
• Gipsetid 3 uker. Avsluttende klinisk kontroll, røntgen indisert ved spørsmål om remodellering, uttalt stivhet og sterke smerter.

Postoperativ behandling:

• Kontroll m/rtg uten gips etter 4-5 uker, avhengig av alder.

De fleste blir helt friske uten noen for for sekvele.

I skaftet er remodelleringsevnen dårligere enn i metafysen slik at disse frakturene bør følges til akseptabel korreksjon ved vekst dersom stillingen er suboptimal med avgipsing. Osteotomi er sjelden nødvendig, men kan være indisert ved nedsatt rotasjon og redusert fleksjon/ekstensjon.