Metakarpfrakturer

Metakarpfrakturene utgjør ca 1/3 av alle håndfrakturene. De inndeles anatomisk i caput-, subcapitale, skaft- og basisfrakturer. De fleste av frakturene kan behandles konservativt, og spesielt bemerkes collumfrakturen på 5. metakarp. For de av frakturene som bør opereres, gjøres dette som halvøyeblikkelig hjelp ila. de første 3-5 døgn for lukkede frakturer mens åpne frakturer eller kombinerte skader behandles innen 1 døgn.

Frakturer gjennom caput er sjeldne og oftest intraartikulære. Åpen kirurgi anbefales der det er > 1 mm dislokasjon av leddfragmenter. Behandlingen må individualiseres.

Større fragmenter: Leddfragmentet uansett frakturtype (epifyseløsninger, collateralligament avulsjonsfrakturer, osteokondrale frakturer) må reponeres, oftest ved åpen reposisjon.

Tilgang for capitale frakturer ved åpen kirurgi. Man velger fiksasjonsmetode avhengig av frakturtype, lokalisasjon og størrelse på fragmentene (K-pinner, hodeløse kompressjonsskruer eller interfragmentære skruer).

Postoperativt gis det gips i 2 uker med 70° fleksjon av MCP-leddet etterfulgt av aggressiv bevegtrening. Den vanligste komplikasjonen er leddstivhet, og skyldes strekkeseneadheranser, kontraktur av kollateralligament eller dorsale leddkapsel eller inkongruens i leddflaten.

Komminutte frakturer: Re-etablering av leddflaten kan være utfordrende eller umulig. Skadene er ofte assosiert med bløtdelsskader og impactert ben eller bentap. Man kan forsøke traksjon, volar seneplate interposisjon eller protese. Silikonprotese i MCP leddet etterflg komminutt fraktur har vist å kunne gi 60° leddutslag. To års oppfølging viste ingen infeksjoner eller implantatsvikt, men feilrotasjon av den aktuelle fingeren. Avstivning av leddet er invalidiserende. Hvis man planlegger artrodese er pasienten best tjent med at dette gjøres primært for å unngå tap av lengde.

Disse bruddene omtales også som ”boxers fractures”. Navnet angir boksing som skademekanisme. Mens det blant profesjonelle boksere er collum av 2. metakarp som skades, er det collum av 4. og 5. (hyppigst) metakarp som skades i denne spesielle pasientpopulasjonen som typisk har vært i slagsmål eller "slått i veggen". Vær oppmerksom på eventuelle sår fra tenner ("fight-bite").

Konservativ behandling

Forskning har vist at man kan tåle stor feilstilling og likevel oppnå et godt behandlingsresultat ved konservativ behandling. De ulnare fingerstrålene tolererer større vinkelfeilstilling enn de radiale grunnet større bevegelighet i CMC-leddene. Det tolereres flg. volar vinkelfeilstilling på:

• Kun 10-15° på 2. og 3. fingerstråle siden rotleddene på disse fingerstrålene har mindre bevegelsesutslag og pasienten har dermed ikke mulighet for å kompensere og caput vil kunne kjennes som en øm kul i håndflaten ved grep.
• Inntil 30-40° volar vinkelfeilstilling på 4. fingerstråle
• Inntil 70° på 5. fingerstråle.

Stor volar vinkelfeilstilling på 5. fingerstråle kan gi:

• Plagsom ”klofingertendens”/ hyperekstensjon av grunnleddet i tillegg til at kulen i håndflaten oppleves som plagsom. Dette er dog knappest rapportert.
• Noen pasienter synes det er estetisk skjemmende med ”dykkeknoke” (manglende fingerknoke svarende til grunnleddet).

Det anbefales at man gjør en individuell vurdering av operasjonsindikasjonen i samvalg med pasienten istedenfor å alene se på gradetall på 5. fingerstråle.

Stukningsfrakturer (innkilte frakturer) i 5. metakarp med < 70° på lateralbildet har oftest ikke funksjonell betydning for bevegelsen av leddet og kan behandles konservativt med buddytaping.

Vinkelfeilstillingen måles intramedullært på lateralprojeksjonen.

Collumfrakturer i 5. fingerstråle med akspetabel stilling behandles med buddytaping til nabofingeren. Man skal IKKE reponere frakturen siden dette gjør frakturen ustabil og smertefull, og gir et dårligere funksjonelt resultat. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Kun ved store smerteplager kan man evt. først legge en kamgips i 1 uke for smertelindring, og deretter starte opp med fingerkobling. Det tas røntgenkontroll kun ved subjektive plager.

Ved brudd med akseptabel feilstilling i collum 2.-4. metakarp behandles bruddet med gips i 3 uker.

Operativ behandling

Ved øvrige subcapitale frakturer må man vurdere grad av feilstilling og instabilitet, og vurdere om frakturen bør opereres eller behandles konservativt.

Frakturer med rotasjonsfeilstilling opereres.

Lukket reposisjon gjøres med Jahss manøver. Det kan være vanskelig å få reponert bruddet etter 7-10 dager.

Fiksasjonen kan foretas med intramedullær pinning fra proksimalt (antegrad nagling/Bouquet-pinning). En gips kan legges første uken som smertelindring. Deretter fri mobilisering med fingerkobling.

Bouquetpinning tillater tidlig aktiv mobilisering. Pinnene fjernes kun hvis disse gir plager.

Intramedullær skruefiksasjon har vært benyttet siden 2010, og har blitt en populær behandlingsmetode for collumfrakturer. Operasjonen kan utføres mini-invasivt gjennom en "extensor-splitting" teknikk og retrograd skruefiksasjon. Pasienten får en dorsal gipsskinne for 2 uker som flekterer grunnleddet i 70°og ekstenderer håndleddet 30° Den aktuelle fingeren buddy-tapes til nabofingeren og tillates fri mobilisering for å unngå seneadheranser.

Tverrpinning til nabometakarp kan også benyttes, men kan gi kontraktur i leddet da pinnene ofte blir stående i kollateralligamentet og umuliggjør leddbevegelighet. Hvis man velger denne metoden er det derfor viktig å plassere pinnene med leddet flektert og immobilisere i gips i funksjonell stilling i 3 uker. Bouquetpinnene blir normalt stående, men kan også fjernes etter ca. 4-6 uker hvis disse gir plager.

Spiralfrakturer eller skråfrakturer gjennom skaftet er vanlige. Det aksepteres ingen rotasjonsfeilstilling da dette vil gi overlapping av fingrene ved fleksjon. Selv en feilrotasjon på kun 1° på metakarpnivå medfører 5° feilrotasjon av fingertuppen. Likeledes medfører 5° feilrotasjon av metakarpen 1,5 cm overlapping av fingertuppene. Uakseptabel volarvinkling er > 30° i 5. metakarp, > 20° i 4. metakarp og > 10-15° i 2. og 3. metakarp (jo mindre, jo bedre for disse to metakarpene). Uakseptabel forkortning er > 2-3 mm.

Udislokerte frakturer behandles med gips i 3-4 uker. Den aktulle fingeren buddy-tapes til nabofingeren og man oppforderer til fingerbevegelighet.

Gipsen legges med flektert grunnledd for å avlaste draget fra lumbrikalene og interossene, samt forhindre kontraktur i grunnleddene. Midtleddene skal være frie, men ofte legger man en ulnar kamgips helt ut over DIP-leddet som første gips. Legg en strømpe over tommelen, som trekkes ned sammen med foringen som på bildet. Denne sikrer at det ikke blir gnag fra gipsen mot tommelen ved bevegelse. Tommelens grunnledd skal kunne beveges fritt. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo

Frakturer med uakseptabel vinkelfeil og forkortning reponeres og gipsimmobiliseres. Konservativ behandling med gips som over ved akseptabel stilling. Følges med røntgenkontroll etter 1 og 3 uker.

Operasjon vurderes ved uakseptabel stilling.

Perkutan pinning

Som regel kan reposisjonen foretas lukket. Hvis mulig benyttes intramedullær pinning (Bouquetpinning - se forrige avsnitt). Alternativt kan man kryss– eller tverrpinne til nabometakarp, men vær observant på at grunnleddene kan bli stive (pasienten vil ikke bevege grunnleddene fordi pinnene kan sitte i kapselapparatet/kollateralligamentene, hvilket gir smerter ved bevegelse). Hvis metodene benyttes, må man sikre fleksjonen i grunnleddet med en gips. Gipsen fjernes vanligvis etter 3 uker og pinnene etter 4 uker. Ved tverrfrakturer i skaftet kan det være behov for at pinnene sitter opp mot 6 uker postoperativt.

Skrue- og plateosteosyntese

Operasjon med plate og skruer er nesten alltid indisert ved multiple metakarpfrakturer eller hvis frakturen er komminutt. Skruefiksasjon kan benyttes når lengden av skråfrakturen er 2-3 x benets bredde med skruestørrelse for metakarpene på 1,5-2,4 mm. Plateosteosyntese ved kortere frakturflate, men husk at plateosteosyntese er teknisk krevende og resulterer i adheranseproblematikk hvis hånden ikke mobiliseres straks etter operasjonen. Gis derfor en myk bandasje som tillater bevegtrening av fingrene, og kontroll etter 5-7 dager i ergoterapien for mobilisering.

Ved komminutte frakturer og ledsagende bløtdelsskader (nerver, sener) øker indikasjonen for skrue- eller platefiksasjon, men begge behandlingsmetodene krever stabil osteosyntese og tidlig aktiv mobilisering for å unngå adheranse mellom osteosyntesemateriale og omkringliggende bløtdeler. Plate og skruer fjernes kun hvis disse gir plager.

Tverrfrakturer med vinkelfeil mindre enn 20-30° gir sjelden funksjonelle problemer og kan derfor aksepteres og behandles konservativt. Større feilstilling bør reponeres og stabiliseres med K-pinner eller plate.

Bennettfrakturen er den vanligste frakturen i tommelen. Frakturen går intraartikulært og er ustabil. Mens den proksimale, ulnare delen av 1. metakarp holdes på plass av det dype, volare skråligamentet, utøves det dislokerende krefter på resterende del av metakarpen. Dette grunnet abduktor pollicis longus (APL) som fester på radialsiden av metakarpens basis og som drar metakarpen mot proksimalt. Man anbefaler derfor operativ behandling for å unngå inkongruent leddflate og senere artroseutvikling.

Frakturen fremprojiseres best med lateral (Roberts view) eller AP-projeksjon. CT tas ved komminutte frakturer. Foto t.v.: © Hebe Désirée Kvernmo.

Fakturen er lettest å reponere initialt, med traksjon, palmar abduksjonpronasjon og trykk mot basis av 1. metakarp.

Hvis fragmentet er < 15-20% av leddflaten gjør man lukket reposisjon og perkutan pinnefiksasjon til trapezium og 2. metakarp, alt. to pinner til 2. metakarp. Det er unødvendig å pinne selve Bennettfragmentet.

Her pinning av en Benettfraktur med et stort fragment som lot seg reponere.

Bruddet stabiliseres deretter med en K-pinne over CMC1-leddet og 1-2 pinner over til 2. metakarp. Gipsen legges som en skafoidgips ut til tommelens IP-ledd. Gips og pinner fjernes etter 5 uker.

Hvis fragmentet er > 20-25% av leddflate eller hvis det ikke oppnås akseptabel stilling ved lukket reposisjon og pinning bør man vurdere åpen reposisjon og skruefiksasjon (alt. pinnefiksasjon spesielt ved mindre fragment). Være nøye og sjekk under gjennomlysningen om leddet er kongruent.

Tilgang til leddet gjennom en Wagner tilgang.

Wagnertilgangen til proksimale del av 1. metakarp. Den longitudinelle delen av incisjonen legges langs den subcutane kanten av tommel-metakarpen (mellom APL og thenarmuskulaturen) og forlenges i proksimal/radial retning mot fleksor karpi radialissenen. Thenarmuskulaturen løftes av subperiostealt, leddkapselen incideres og frakturen visualiseres og manipuleres op plass vha. et tannlegeinstrument. Når leddflaten er på plass transfikseres bruddet ved hjelp av en kompressjonsskrue.

Ved skruefiksasjon er det mobilisering etter 5-10 dager. Skruen kan bli sittende hvis den ikke sjenerer.

Rolando frakturen er en intraartikulær Y-fraktur i basis av 1. metakarp (3-fragments fraktur) eller svært komminutte frakturer. Rolandofrakturen krever ofte åpen reposisjon og plateosteosyntese. Tilgang som for Bennet-frakturen. Ved bruk av de nye lavprofilplatene med vinkelstabile skruer er det sjelden behov for bentransplantasjon. Platen fjernes kun hvis den gir plager.

Rolandofrakturen må oftest plates, men unntaksvis klarer man seg med pinning.

Ved basisfrakturer i 5. metakarp utøves det lukserende krefter på metakarpen mot proksimalt fra extensor carpi ulnaris. Denne frakturen reponeres under longitudinell traksjon og nedpressing av basis av metakarpen fra dorsalt. Pinnes med 1 K-pinne gjennom metakarpen og over CMC5-leddet og en tverrpinne over til 4. metcarp. Gipses de to første ukene med en ulnar kamgis over grunnleddet, men hvor IP-leddene er frie. Deretter en vanlig radiusgips med frie grunnledd. Gips og pinner fjernes etter ca. 5-6 uker.

Ved komminutte frakturer tas det preoperativ CT. Den omvendte Bennettfraktur kan forekomme samtidig med en fraktur i os hamatum. Må ofte reponeres åpent ved dorsal tilgang over CMC5-leddet. Vær obs. på den dorsale sensoriske nervegrenen fra n. ulnaris som løper mot dorsalt like distalt for processus styloideus ulna. Typisk er det er dorsalt fragment av hamatum som ligger dislokert og med interponat av bløtdeler. Man debriderer leddflaten og transfikserer bruddet med multiple pinner eller skruer.

Kombinert fraktur i basis av 5. metakarp og os hamatum må ofte reponeres åpent og pinne- alt. skruefikseres.

Frakturen etterbehandles med en kamgips over grunnleddet, men med fritt PIP og DIP-ledd de første to ukene, deretter radiusgips i ytterligere 3 uker. Gips og pinner fjernes etter 5 uker.

Multiple metakarpfrakturer er oftest ledd i en høyenergiskade og krever nøye vurdering. Multiple frakturer som inkluderer 2. og/eller 5. metakarp bør vurderes for plateosteosyntese siden 2. og 5. metakarp er viktige for stabiliteten av håndskjelettet. Disse skadene vurderes som høygradig ustabile. Frakturer i 3. og 4. metakarp vurderes derimot som stabile skader.

Pasienten instrueres i ødemforebyggende øvelser, samt ubelastet bevegetrening av alle ikke-immobiliserte ledd fra skulderen og distalt. Dessuten informeres pasienten både muntlig og skriftlig om viktigheten av at bandasjen ikke strammer eller gir smerter. Pasienten henvises til ergoterapiavdelingen for instruksjon i øvelser. Når frakturen er øvelsesstabil, vanligvis etter ca. 3 uker, fjernes gipsen.

Pasienten får så tilpasset en metakarpbeskyttende ortose som benyttes for ytterligere 1-2 uker og som pasienten kommer ut av for ubelastede øvelser.

Beskyttende ortose for fraktur i hhv. 2.-3. metakarp (bildet t.v.) og 4.-5. metakarp (bildet t.h.). Foto: © Marit Kristin Maarnes.

All opptrening starter med ubelastede øvelser. Husk at den håndkirurgiske bandasje og opptreningen er like viktige som kirurgien. Spesielle ADL-problemer eller hjelpemiddelbehov tas hånd om av håndterapeutene.

Behandlingsprinsippene for metakarpfrakturer hos barn er lik de hos voksne.

Collumfrakturer: Det kan aksepteres 10-30° større feilstilling i collum på 4. og 5. metakarp enn bevegeligutslagene man finner i CMC4- og CMC5-leddene hos små barn grunnet remodelleringsevnen.

• Ikke-dislokerte eller minimalt dislokerte brudd immobiliseres i gips i 3-4 uker.
• Dislokerte brudd med større angulering og feilrotasjon kan reponeres vha Jahss manøver (se over). De fleste bruddene lar seg korrigere siden kollateralligamentene er stramme under fleksjon.
• Dislokerte frakturer som ikke holder stillingen etter reposisjon pinnes.

Skaftfrakturer: Det aksepteres 10°, 20°, 30° og 40°angulering på hhv. 2.-5. metakarp.

• Ikke - dislokerte brudd gipsbehandles i 3-4 uker.
• Dislokerte brudd reponeres og gipses i 4 uker, med ukentlige røntgenkontroller.
• Dislokerte brudd som ikke holder stillingen eller re-dislokerer reponeres og pinnes. Gips og pinner fjernes etter 3-4 uker.