Oppfølgning av metotreksate hos barn og unge

Norsk anbefaling for oppfølgning av barn- og unge med barneleddgikt under behandling med lavdose metotreksate er utviklet av Overlege Pernille Bøyesen for Nasjonal kompetansetjeneste for barne- og ungdomsrevmatologi (NAKBUR). Anbefalingen ble sist oppdatert i 2019.

A. Generelle anbefalinger for oppfølging av barn som bruker lavdose metotreksat og/eller biologiske medikamenter

Barn som behandles med lavdose metotreksat (MTX) og/eller biologiske medikamenter skal kontrolleres jevnlig med blodprøver for å unngå levertoksisitet og nøytropeni. Det er ønskelig med kontroller i primærhelsetjenesten, prøvesvar behøver ikke oversendes behandlende pediater/revmatolog.

Ved oppstart MTX skal blodprøver (Hb, hvite med diff, trc, ALAT, kreatinin) kontrolleres 4 uker etter oppstart, deretter hver 8. - 12. uke ved tilfredsstillende prøvesvar hos fastlege. Blodprøven tas på en dag så langt fra MTX inntak som mulig. Fastlegen kontrollerer prøvesvar, kopi behøver ikke oversendes behandlende pediater/revmatolog.

Ved kombinasjonsbehandling med MTX og biologisk medikament anbefales oppfølgning som beskrevet ovenfor. Ved behandling med biologisk medikament i monoterapi anbefales blodprøvekontroll hver 2. - 3. måned med mulighet med økt intervall etter anbefaling fra behandlende pediater/revmatolog.

Det anbefales folsyretilskudd ved lavdose MTX behandling. En dose svarende til 1/3 av MTX dose inntas 24 timer etter MTX. Folsyretilskudd finnes som tabletter og mikstur.

B. Anbefalinger ved patologiske prøvesvar

1) Forhøyede leververdier
Ved forhøyet ALAT fra 2 til 3 ganger øvre referanseområde anbefales blodprøvekontroll etter 14 dager på en dag så langt fra MTX inntak som mulig, uten endret behandling. Dette for å avklare en evt. forbigående årsak som virusinfeksjon, NSAIDs bruk, blodprøve tatt rett etter MTX inntak, manglende folsyretilskudd, medikament- eller alkoholinntak.

Ved stigning av ALAT til over 3 ganger øvre referanseområde anbefales det pause i MTX behandling og blodprøvekontroller. Biologisk behandling (anti-TNF behandling) kan fortsettes uendret. Når ALAT er normalisert, kan MTX behandling gjenopptas i samme dose.

Folsyre reduserer forekomst av leverpåvirkning ved MTX bruk. Det anbefales å bruke folsyre dosert til ca. 1/3 av MTX dose (maks 5mg) 24 timer etter MTX. Evt. kan daglig Folsyre 1mg benyttes. Folsyre finnes tilgjengelig i tablettform og mikstur.

Ved tilbakevendende transaminasestigning bør behandlende pediater/revmatolog kontaktes for å vurdere videre behandling.

2) Nøytropeni
Ved nøytropeni under 1,0 anbefales det pause i både MTX og biologisk behandling. Blodprøver kontrolleres ukentlig. Når nøytrofile har vært over 1,0 i 2 uker kan biologisk restartes. MTX kan restartes når nøytrofile har vært over 1,5 i 2 uker.

Ved tilbakevendende nøytropeni bør behandlende pediater/revmatolog kontaktes for å vurdere videre behandling.

C. Anbefalinger ved kvalme

Ved MTX-utløst kvalme kan følgende tiltak bedre kvalmen:

• MTX tatt på kvelden gir mindre kvalme.
• Folsyretilskudd anbefales. Vanligvis benyttes en folsyredose svarende til 1/3 av MTX dose dagen etter MTX inntak. Folsyretilskuddet kan alternativt gis daglig opp til 1mg daglig, dette bør vurderes individuelt iht. barnets alder. Folsyretilskudd finnes som tabletter og mikstur.
• Kvalmestillende (ondansetron 4mg smeltetablett) kan forsøkes en time før MTX og dagen etter.
• Behandlende pediater/revmatolog kan vurdere subkutan administrering av MTX som kvalmereduserende tiltak.
• Huddesinfeksjonslukt kan utløse kvalme. Ved hjemmeinjeksjoner kan man avstå fra huddesinfeksjon før MTX /biologisk injeksjon.
• Vurdere alternative tiltak som for eksempel kognitiv terapi eller hypnoterapi.

Ved uttalt kvalme til tross for ovenfor nevnte tiltak, bør behandlende pediater/revmatolog kontaktes for å vurdere videre behandling.