Ankelfraktur

15.01.2023Versjon 5.5Forfatter: Martin Økelsrud Riiser, Marius Molund og Gunnar Flugsrud

Klinikk 

Smerter, hevelse, feilstilling, hudpåstand, bløtdelsskade.

 

 

Syndesmoseruptur kan oppstå uten ledsagende fraktur. Det sees hevelse/ømhet over syndesmose (AITFL) og ev. membrana interossea. Smerter ved utadrotasjons stress-test i ankel (Frick test). Syndesmosesmerter ved sidekompresjon av fibula og tibia midt på leggen (Squeeze test). Obs! Tidligere traume i sykehistorien.

Diagnostikk 

Rtg. front, side og 20° innadrotasjon.

Rtg. av hele fibula ved mistanke om proksimal fraktur.

Ved Weber B med brudd kun laterale malleol skal alle ta belastet bilde ca 1 uke etter skaden (fortrinnsvis uten gips eller air-cast).

CT ved mistanke om Pilon-fraktur, større bakre fragment, impaksjon eller ledsagende fotfraktur.

 

Hvis klinikk og vanlig røntgen gir inkonklusiv mistanke om syndesmoseskade tar man CT begge ankler i egen boks (syndesmoseprotokoll).

Dersom denne ikke viser sideforskjell >2mm men klinikken fortsatt er suspekt kan man:

  • Ta belastede bilder etter ca 1 uke
  • Ta MR med oblike snitt (syndesmoseprotokoll). En negativ MR taler sterkt mot behandlingskrevende syndesmoseskade. Det er lite kunnskap om hva slags positive MR-funn som tilsier at man skal stabilisere en kongruent syndesmose.

Klassifikasjon 

Klassifikasjonene forsøker å bestemme ligamentære skader ut i fra skademekansime/bruddmønster. Ingen av klassifiseringene gjør dette fullgodt Frakturer kan klassifiseres etter AO/Weber i type A, B og C. Lauge-Hansens inndeling er mye brukt i internasjonal litteratur.

Ledsagende skader 

Skader av huden. Skade på stabiliserende ligamenter i ankelen (deltoidigament, syndesmose, talofibulare og calcaneofibulare ligament).

Behandling 

Feilstilte ankelbrudd grovreponeres og immobiliseres med U-laske før rtg. Unngå spissfot og gnag av gipsen over mediale malleol.

Konservativ behandling gjennomføres stort sett på Skadelegevakten, se. SLV Metodebok

Indikasjoner konservativ behandling

Singel fraktur i fibula eller mediale malleol som ankommer lite dislokert og ikke trenger reposisjon er kandidater for konservativ behandling.

Weber A: Udislokerte med talus i anatomisk leie behandles konservativt.

Weber B:

Isolerte Weber B: medial clear space >= 7 mm vurderes direkte for kirurgi.
Weber B med mistenkt syndesmoseskade på primærbildene: CT syndesmoseprotokoll begge ankler

Singel Weber B med normal syndesmose, som har kongruent ankelgaffel på belastede bilder (uten gips, må belaste minst 50% av kroppsvekt) etter en uke, behandles konservativt på Skadelegevakten.

Det er ved isolert fibulafraktur kongruensen i ankelleddet (tibiotalart), ikke grad av dislokasjon på fibulafraktur, som bestemmer om ankelen bør opereres eller ikke. Belastet bilde skal tas også dersom primære ubelastede bilder viser tibiotalar kongruens: Noen av disse viser inkongruens ved belastning, og skal da opereres.

Eksempel på økt medialt space uten belastning som blir reponert til kongruens ved belastning.

Weber C som er udislokerte og uten sterke kliniske tegn på syndesmoseskade kan behandles konservativt. Kongruensen i leddet bør verifiseres med belastet røntgen etter 1 uke.

Ved tvil kan man ta MR. Om denne ikke viser tegn til feilstilling, ligamentruptur eller hematom ved syndesmosen støtter det konservativ behandling. Betydningen av patologiske MR-funn er usikker. Den prognostiske verdien av belastede bilder er heller ikke avklart.

Mediale malleol single fraktur med dislokasjon < = 2 mm behandles konservativt.

Spesielle pasientgrupper: Høy alder, generell sykdom (diabetes, arteriosklerose) eller alkoholisme øker komplikasjonsraten uansett behandling, men som hovedregel styrker det indikasjonen for konservativ behandling med gips. Ved vesentlig hevelse legges laske som skiftes til rundgips etter 1-2 uker. Hvis diabetiker gipses skal pasienten til hyppige kontroller hudinspeksjon. For samarbeidende pasient kan konservativ behandling være orthose/aircast.

Det er vist akseptable resultater også ved konservativ behandling av ustabile brudd, men man må ta ta hyppig rtg for å intervenere om ankelleddet står inkongruent.

 Radiologiske kriterier i Mortise view (20 grader innadrotert)
Radiologiske kriterier i Mortise view (20 grader innadrotert)

Radiologiske kriterier i Mortise view (20 grader innadrotert)

1. Leddkongruens: Mediale leddspalte ≤ horisontale leddspalte.

2. ”Falketannen” = Piggen av fibula, som peker mot subchondal ben av tibiaplafonden.

3. Kontinuerlig sirkel dannet av laterale talus og fibulaspissens resess.

Indikasjoner for operativ behandling

Frakturer som ikke oppfyller kriterier for konservativ behandling opereres. Dislokerte frakturer som reponeres før røntgen, og som har kongruent ankelgaffel i gips, skal også opereres.

Timing, Bløtdeler Mindre enn 6 timer etter skaden kan det opereres uavhengig av hevelse da denne oftest skyldes hematom som evakueres. Etter 6 timer vurderes operativ behandling etter graden av hevelse (rynketest, blemmer). Ikke-operable frakturer avsvelles, ev. inneliggende om ustabil fraktur. Immobilisering i gips, rtg. etter reponering. Bruk ekstern fiksatør om frakturen ikke lar seg retinere i gips – talus skal stå korrekt under plafonden i front og side.

Frakturblemmer punkteres, løs epidermis fjernes og det legges steril absorberende bandasjering, f.eks. AquacelAg ag og Tegaderm, Inspiseres annenhver dag. Når sårene er tørre og huden rynkbar er pasienten klar for operasjon.

Bruddet kan redislosere i gipsen under avsvelling. Vurder ny røntgen ved smerter/vedvarende hevelse.

Thromboseprofylakse til pasienter med øket thromboserisiko.

Leiring/tilgang: Gjerne gjennomlysbart bord. Vanligvis direkte lateral tilgang i ryggleie med skråpute og kontralateral sidestøtte. Blodtomhetsmansjett inflateres etter behov. Mageleie og posterolateral tilgang dersom margo posterior skal adresseres. Floppy sideleie kan vurderes.

Lateral malleol

Weber A Ved betydelig dislokert fraktur kan fibula opereres med pinner og cerclage eller plateosteosyntese.

Weber B opereres med kompresjonsskrue(r) i fibula. Hvis man får 2 eller 3 kompresjoner i godt ben kan dette være tilstrekkelig, men vanligvis suppleres med lateral plate på fibula, alternativt en dorsal plate. Ved B-frakturer brukes 3,5 mm tredjedels rørhullsplate med 2-3 skruer i hvert fragment. Gjeldende litteratur gir foreløpig lite støtte for at bruk av anatomiske plater gir et bedre resultat ved operasjon av weber B frakturer. Miniplater/anatomiske plater er et alternativ i en situasjon ved distal komminutt fraktur.

Weber C frakturer trenger ofte kraftigere plate – metafysærplate, LCP eller kraftig 2.7 mm plate. Forkortningen må oppheves: Se etter falketannen i høyde med tibiaplafonden og se etter tenkt sirkel under laterale malleol. Sammenlign med uskadet side. Kontroller at talus ikke lenger er lateralisert – sjekk leddspaltene i gaffelprojeksjon og at laterale talusvegg er på linje med fibulafuren på tibia. Sammenlign fibulas posisjon i rett sidebilde med uskadet side. Mediale leddspalte skal ikke være bredere enn øvre. Inspiser evt øvre laterale hjørne i ankelleddet der fibula og tibia møtes.

Hvis lateralsiden ikke lar seg reponere, eksploreres syndesmosen og evt fraktur og leddspalte medialt mtp interponat. Obs- impaksjon lateralt i tibiaplafonden.


Fibulanagle , evt lang 3.5 mm skrue vurderes når bløtdelene ikke tillater åpen plating, hos pasienter hvor man kan frykte bløtdelskomplikasjoner f.eks diabets, ødem, sår eller blemmer.

Ved uttalt osteoporose og diabetikere bør ha en kraftigere osteosyntese. Vurder lengre plate på fibula med multiple lange skruer som forankres i tibia, så perkutant som mulig.

Mediale malleol

Hvis feilstilling i mediale malleol etter øvrig fiksasjon er < =2mm er det ikke nødvendig å stabilisere medialt. Malleolen fikseres med to 3.5 mm spongiosaskruer 40-45 mm lange med glatt hals. Disse får vanligvis godt hold under mediale cortex, men ved uttalt ostoporose kan de forankres gjennom laterale cortex – krever noe mer medialt/proksimalt inngangssted for å unngå leddet. Mindre fragmenter kan festes med pinner og cerclage – OBS tibialis posterior-senen! Ved supinasjons-/adduksjonsskade er frakturen medialt mer vertikal, og bør. suppleres med støtteplate – ledsages ofte av impaksjon av mediale plafond som må reponeres og evt bentransplanteres.

Det er ingen standardindikasjon for å sy mediale ligamenter.

Bakre fragment

Vurderes på CT. Talus som forlater intakt plafond og følger bakre fragment bakover er god indikasjon for bakre tilgang. Vurder også ved større fragment, og ved impaksjon. Pasienten opereres i mageleie/sideleie gjennom posterolateral tilgang (kan også nås fra postermedialt for samtidig å nå mediale malleol). Bruk vanligvis plate 2.7 mm. Anatomisk fiksering av bakre fragment vil øke stabiliteten av syndesmosen og kan gjøre en øvrig syndesmosefiksasjon unødvendig. Fibula kan opereres gjennom samme posterolaterale tilgang dorsalt eller lateralt for peroneussenene, ved mer proksimal fraktur enklere gjennom separat lateral tilgang.

Syndesmoseruptur med fraktur

Ankelsyndesmosen er ben-ligamentkomplekset som stabiliserer ankelgaffelen. Involverte ligamenter er AITFL (Anterior Inferior TibioFibular Ligament), PITFL (Posterior TibioFibular ligament) and TFIL (Tibiofibular Interosseos ligament). Syndesmoseskader er normalt stabile om ikke PITFL er rumpert/avulsert og det ikke er høy fibulafraktur (Maisonneuve)

Alle Weber C-frakturer med dislokasjon, samt berettiget mistanke om syndesmoseruptur med eller uten fraktur, stabiliseres med suturendobutton eller 3.5 mm bikortikale skruer. B-frakturer med åpenbar syndesmoseinstabilitet etter øvrig osteosyntese skal syndesmosen stabiliseres. Syndesmosen reponeres ved at fibulas lengde gjennopprettes, og fibula deroteres og legges tilbake i furen på tibia. Trekk evt fibula distalt med Weber-tang og transfikser med pinne. Posisjonen kan holdes med kolineær reposisjonstang/kuletang – obs: tangen kan tvinge syndesmosen ut av stilling, den bør settes i koronalplanet. Om mulig verifiseres stillingen med 3D-gjennomlysning av skadet og uskadet ankel. Dersom det er tvil om reposisjonen inspiseres evt øvre laterale hjørne i ankelleddet der fibula og tibia møtes – åpent eller med skop. Syndesmosen stabiliseres med 1-2 stk sutur endobutton eller 2 stk 3.5 mm tricorticale skruer, evt en sutur og en skrue.

Om fibula var opprykket og ikke stabiliseres med plate bør man bruke en suturendobutton og en skrue over syndesmosen. Suturendobutton alene er ikke sterkt nok ved vertikalt ustabil fibula, selv om man bruker to. Nederste sutur/skrue settes 1,5 cm over tibiaplafonden og vinkles ca 30 grader mot anteriort. Vurder å feste benet avrivning på tibia.

Kliniske resultater blir dårligere om syndesmosen på CT er > 2mm forskjellig fra uskadet side (syndesmoseprotokoll).

Isolert Syndesmoseskade

For fiksasjon av isolert syndesmoseskade kan man velge mellom 1-2 stk sutur endobutton og/eller 2 stk 3,5 mm tricorticale skruer. Nederste sutur/skrue skal sitte 1,5 cm over tibiaplafonden. Det er viktig å få ut lengden på fibula når syndesmosen skal fikseres. Skruer er bedre egnet enn suturendobutton for å holde riktig lengde på fibula.

Når operasjon nødvendig og osteosyntese umulig:

I spesielle situasjoner der både ikke-operativ behandling og osteosyntese anses umulig har alternative strategier som intern eller ekstern ankelavstivning vært forsøkt. Dersom man velger intern avstivning (kan gjøres med tibianagle til talus, calcaneusnagle eller tibiotalare arthrodeseskruer) bør brusken fjernes for formell arthrodese. Ved intern leddavstivning uten at berørte ledd tas ned bør implantatet fjernes når bruddet er tilhelet. En slik behandling må tilpasses pasientens situasjon.

Etterbehandling ved kirurgi 

Samarbeidende pasienter med intakt nevrologi og en stabil osteosyntese kan belaste til smertegrensen fra første postoperative dag.

 

Det anbefales å tøye ankel dorsalekstensjon, og subtalar inv/eversjon fra første postoperative dag.

 

Ved uttalt osteoporose, hos diabetikere, og pasienter med dårlig kooperasjon/usikker osteosyntese vurderes totalavlastning og gips i 6 uker. Gipsbehandling skal begrunnes i journalen.

 

Pasienter som ved avreise ikke er adekvat i gang med å trene kan få gips som spissfotprofylaske frem til sting fjernes på poliklinikken 2-3 uker postop.

Komplikasjoner 

Sårruptur/infeksjon, osteosyntesesvikt, syndesmosesvikt, peroneusaffeksjon av bakre fibulaplate, tibialis posterioraffeksjon ved fiksasjon mediale malleol, artrose. Nerveskader (n suralis ved posterolateral tilgang) kan gi sensibilitetsutfall og nevrogene smerter.

Prognose 

Varierer med skadens alvorlighet (bløtdelsskade, devaskularisering, bruskskade) og komplikasjoner som infeksjon og vedvarende instabilitet. Enkle brudd i laterale malleol har god prognose. Prognosen er dårligere ved bi-/trimalleolære brudd, store plafondfragmenter, impaksjon i tibia, talusskade, frakturluksasjoner.

Kontroll 

  • Rtg. Postoperativt, og kontroll med rtg. etter 6 uker ved ukomplisert forløp. Hvis klinikken tilsier det taes pasienten til 12 ukes kontroll. Endobutton-sutur og 3.5 mm trikortikale skruer fjernes ikke rutinemessig.
  • Metallfjerning kan vurderes ved relevante plager og tilhelet fraktur, 8-12 mnd postop.

Referanser 

  1. Tornetta P, 3rd, Ricci WM, Ostrum RF, McQueen MM, McKee MD, Court-Brown CM. Rockwood and Green's Fractures in adults Ninth edition. Wolters Kluwer; 2020.
  2. Andersen MR et al. Importance of Syndesmotic Reduction on Clinical Outcome After Syndesmosis Injuries. J Orthop Trauma. 2019;33(8):397-403.
  3. Buyukkuscu MO et al. Splinting vs temporary external fixation in the initial treatment of ankle fracture-dislocations. Foot Ankle Surg. 2022;28(2):235-9.
  4. Gregersen MG et al. Weightbearing Radiographs Reliably Predict Normal Ankle Congruence in Weber B/SER2 and 4a Fractures: A Prospective Case-Control Study. Foot Ankle Int. 2021;42(9):1097-105.
  5. Guo W et al. Can Locked Fibula Nail Replace Plate Fixation for Treatment of Acute Ankle Fracture? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg. 2023;62(1):178-85.
  6. Hoelsbrekken SE et al. Nonoperative treatment of the medial malleolus in bimalleolar and trimalleolar ankle fractures: a randomized controlled trial. J Orthop Trauma. 2013;27(11):633-7
  7. Lampridis V et al. Stability in ankle fractures: Diagnosis and treatment. EFORT Open Rev. 2018;3(5):294-303.
  8. Smeeing DPJ et al. Weight-bearing or non-weight-bearing after surgical treatment of ankle fractures: a multicenter randomized controlled trial. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020;46(1):121-30.
  9. Tornetta P, 3rd et al. Reducing the Syndesmosis Under Direct Vision: Where Should I Look? J Orthop Trauma. 2019;33(9):450-4.