Ankelfraktur

22.09.2021Versjon 4.8Forfatter: Martin Økelsrud Riiser, Wolfram Grün og Gunnar Flugsrud

Diagnostikk 

Klinikk. Rtg. front, side og 20° innadrotasjon. Rtg. av hele fibula ved mistanke om proksimal fraktur.

 

Stående, belastet rtg kan avklare isolert B-fraktur laterale malleol. CT ved mistanke om Pilon-fraktur, større bakre fragment, impaksjon eller ledsagende fotfraktur.

 

Syndesmoseruptur uten fraktur kan oppstå ved dorsifleksjon og ekstern rotasjon, ruptur uten fraktur, med eller uten deltoid ligament skade, eventuelt en høy fibulafraktur (Maisoneuve) eller som forsert inversjonskade (”high ankle sprain”). Man ser hevelse/ømhet over syndesmose (AITFL) og ev. membrana interossea. Smerter ved utadrotasjons stress-test i ankel (Frick test). Syndesmosesmerter ved sidekompresjon av fibula og tibia midt på leggen (Squeeze test). Obs! Tidligere traume i sykehistorien.

 

Hvis klinikk og vanlig røntgen gir inkonklusiv mistanke om syndesmosskade tar man CT begge ankler i egen boks (syndesmoseprotokoll). Dersom denne ikke viser sideforskjell >2mm men klinikken fortsatt er suspekt kan man

  • Fiksere syndesmosen på mistanke
  • Ta belastede bilder etter ca 1 uke
  • Ta MR med oblike snitt (syndesmoseprotokoll). En negativ MR taler sterkt mot behandlingskrevende syndesmoseskade. Det er lite kunnskap om hva slags positive MR-funn som tilsier at man skal stabilisere en kongruent syndesmose.

Klinikk 

Smerter, hevelse, feilstilling, hudtilstand, bløtdelsskade.

Klassifikasjon 

Frakturen klassifiseres etter AO/Weber i type A, B og C. Lauge-Hansens inndeling er mye brukt i internasjonal litteratur.

Ledsagende skader 

Skader av huden. Skade på stabiliserende ligamenter i ankelen (deltoidigament, syndesmose, talofibulare og calcaneofibulare ligament).

Behandling 

Dislokerte ankelbrudd grovreponeres og immobiliseres med U-laske før rtg. Unngå spissfot og gnag av gipsen over mediale malleol.

 

Stabile frakturer kan som hovedregel behandles med fri mobilisering og belastning til smertegrensen i AirCast. Alternativt kan det anlegges gips for smertelindring og spissfotprofylakse de første 1-2 ukene.

 

Indikasjoner konservativ behandling

Udislokerte Weber A med talus i anatomisk leie behandles konservativt.

 

Weber B som er bi-og trimalleolære skal opereres.

 

Brudd i bare laterale malleol med kongruent ankelgaffel behandles konservativt (se figur Mortise view). Dislokasjon i fibulafrakturen på røntgen avspeiler oftest ikke feilstillingen i leddet. Malleolen kan står riktig mot talus, og frakturdislokasjonen skyldes da utadrotasjon av proksimale fibula. Leddet er derfor fortsatt ofte kongruent og stabiliteten bevart. Dette gjelder også hvis det samtidig foreligger en udislosert medial malleol fraktur.

 

Ved tvil om kongruensen på primære røntgenbilder (medial clear space 4 - 7 mm og/eller > 1 mm videre enn øvre clear space) skal pasienten gipses i nøytral stilling (evt aircast), og ta belastede røntgenbilder etter en uke (gjøres vanligvis på Skadelegevakaten). Hvis det bakre, dype deltoidligamentet er intakt, vil ankelen bli kongruent ved samtidig dorsalfleksjon og belastning. Hvis leddet ikke er kongruent ved belastede bilder bør pasienten opereres.

 

Økt medialt space uten belastning som blir reponert til kongruens ved belastning.

 

Weber C som er udislokerte og uten sterke kliniske tegn på syndesmoseskade kan behandles konservativt. Ved tvil kan man ta MR. Om denne ikke viser tegn til feilstilling, ligamentruptur eller hematom ved syndesmosen støtter det konservativ behandling. Betydningen av patologiske MR-funn er usikker.

 

Høy alder, generell sykdom (diabetes, arteriosklerose) eller alkoholisme øker indikasjonen for konservativ behandling. Ved vesentlig hevelse legges laske som skiftes til rundgips etter 1-2 uker. Hvis diabetiker gipses skal pasienten til hyppige kontroller med lav terskel for å åpne gipsen for hudinspeksjon. For friske samarbeidende kan man konservativt behandling være orthose/aircast.

 

 

 Radiologiske kriterier i Mortise view (20 grader innadrotert)
Radiologiske kriterier i Mortise view (20 grader innadrotert)

Radiologiske kriterier i Mortise view (20 grader innadrotert)

1. Leddkongruens: Mediale leddspalte ≤ horisontale leddspalte.

2. ”Falketannen” = Piggen av fibula, som peker mot subchondal ben av tibiaplafonden.

3. Kontinuerlig sirkel dannet av laterale talus og fibulaspissens resess.

 

Indikasjoner for operativ behandling

Frakturer som ikke oppfyller kriterier for konservativ behandling opereres. Frakturer som reponeres før røntgen og har kongruent ankelgaffel i gips skal også opereres.

 

For fiksasjon av syndesmoseskade kan man velge mellom 1-2 stk sutur endobutton eller 1-2 stk 3,5 mm tricorticale skruer. Nederste sutur/skrue skal sitte 1,5 cm over tibiaplafonden. Viktig å få ut lengden på fibula når syndesmosen skal fikseres. Skruer er bedre egnet enn suturendobutton for å holde riktig lengde på fibula.

 

Mindre enn 6 timer etter skaden kan det opereres uavhengig av hevelse. Etter 6 timer vurderes operativ behandling etter graden av hevelse (rynketest, blemmer). Ikke-operable frakturer avsvelles,, ev. inneliggende om ustabil fraktur. Immobilisering i gips, rtg. etter reponering. Bruk ekstern fiksatør om frakturen ikke lar seg retinere i gips. Frakturblemmer punkteres, løs epidermis fjernes og det legges steril absorberende bandasjering, f.eks. Aquacel ag og Tegaderm, Inspiseres annenhver dag. Når sårene er tørre og huden rynkbar er pasienten klar for operasjon. Bruddet kan redislosere i gipsen under avsvelling. Vurder ny røntgen ved smerter/hevelse.

 

Leiring/tilgang: Gjerne gjennomlysbart bord. Vanligvis direkte lateral tilgang i ryggleie med skråpute og kontralateral sidestøtte. Blodtomhetsmansjett inflateres etter behov. Mageleie og posterolateral tilgang dersom margo posterior skal adresseres.

 

Lateral malleol

Ved betydelig dislokert Weber A fraktur kan fibula opereres med pinner og cerclage eller plateosteosyntese.

 

Weber B opereres med kompresjonsskrue(r) i fibula. Hvis man får 2 eller 3 kompresjoner i godt ben kan dette være tilstrekkelig, men vanligvis suppleres med lateral plate på fibula, alternativt en dorsal plate. Ved B-frakturer brukes 3,5 mm tredjedels rørhullsplate med 2-3 skruer i hvert fragment. Ved komminusjon gir miniplatesystemer muligheten for optimal fiksasjon.

Ved Weber C frakturer metafysærplate eller LCP. Forkortningen må oppheves: Se etter falketannen i høyde med tibiaplafonden og se etter tenkt sirkel under laterale malleol. Sammenlign med uskadet side. Kontroller at talus ikke lenger er lateralisert - sjekk leddspaltene i gaffelprojeksjon og at laterale talusvegg er på linje med fibulafuren på tibia. Mediale leddspalte skal ikke være bredere enn øvre. Inspiser evt øvre laterale hjørne i ankelleddet der fibula og tibia møtes.

 

Hvis lateralsiden ikke lar seg reponere, eksploreres syndesmosen og evt fraktur og leddspalte medialt mtp interponat. Obs- impaksjon lateralt i tibiaplafonden.

 

Fibulanagle (Accumed), evt lang 3.5 mm skrue) må vurderes når bløtdelene ikke tillater åpen plating, hos pasienter hvor man kan frykte bløtdelskomplikasjoner f.eks diabets, ødem, sår eller blemmer.

 

Diabetikere med bløtdels- og sirkulasjonsforhold som tillater kirurgi bør ha en kraftigere osteosyntese. Vurder metafysær plate på fibula med multiple lange skruer som forankres i tibia.

 

Mediale malleol

Fikseres med to 3.5 mm spongiosaskruer 40-45 mm lange med glatt hals. Mindre fragmenter kan festes med pinner og cerclage – ikke skad posticussenen! Ved supinasjons-/adduksjonsskade er frakturen medialt mer vertikal, og bør ev. suppleres med en støtteplate – obs. impaksjon av mediale plafond som må reponeres og evt bentransplanteres. Det er ingen stadardindikasjon for å sy mediale ligamenter.

 

Bakre fragment

Vurderes på CT. Talus som forlater intakt plafond og følger bakre fragmnet bakover er god indikasjon for bakre tilgang. Vurder også ved større fragmnet, og ved impaksjon. Pasienten opereres i mageleie gjennom posterolateral tilgang (kan også nås fra postermedialt for samtidig å nå mediale malleol). Bruk plate/skruer 3.5 eller 2.7 mm. Anatomisk fiksering av bakre fragment vil øke stabiliteten av syndesmosen og kan gjøre en isolert syndesmosefiksasjon unødvendig. Fibula kan opereres gjennom samme posterolaterale tilgang, ved mer proksimal fraktur enklere gjennom separat lateral tilgang.

 

Syndesmoseruptur

Ankelsyndesmosen er det ben-ligamentkomplex som stabiliserer ankelgaffeln. De primært involverte ligamenten er AITFL (Anterior Inferior TibioFibular Ligament), PITFL (Posterior TibioFibular ligament) and TFIL (Tibiofibular Interosseos ligament). Syndesmoseskader er normalt stabile om ikke PITFL er rumpert eller proksimale fibulae er frakturert (Maisoneuve)

 

Alle C-frakturer med dislokasjon, samt berettiget mistanke om syndesmoseruptur med eller uten fraktur, stabiliseres med suturendobutton eller 3.5 mm skruer. Ved B frakturer med åpenbar syndesmoseinstabilitet etter øvrig osteosyntese skal syndesmosen stabiliseres. Syndesmosen reponeres ved at fibulas lengde gjennopprettes, og fibula deroteres og legges tilbake i furen på tibia. Trekk evt fibula distalt med Weber-tang og transfikser med pinne. Posisjonen kan holdes med kolineær reposisjonstang/kuletang – obs: tangen kan tvinge syndesmosen ut av stilling. Dersom det er tvil om reposisjonen inspiseres evt øvre laterale hjørne i ankelleddet der fibula og tibia møtes – åpent eller med skop. Syndesmosen stabiliseres med 1-2 stk sutur endobutton eller 1-2 stk 3.5 mm tricorticale skruer, evt en sutur og en skrue. Om fibula var opprykket og ikke stabiliseres med plate bør man bruke en suturendobutton og en kvadricortikal skrue over syndesmosen. Suturendobutton alene er ikke sterkt nok ved vertikalt ustabil fibula, selv om man bruker to. Nederste sutur/skrue settes 1,5 cm over tibiaplafonden og vinkles ca 30 grader mot anteriort. Vurder reparasjon av fremre syndesmoseligament.

Etterbehandling 

Aktive øvelser fra første postoperative dag ved stabil osteosyntese og kontaktbelastning med opptil 20 kg de 6 første ukene.

 

Hos diabetikere og pasienter med dårlig kooperasjon/usikker osteosyntese vurderes totalavlastning og gips i 6 uker. Gipsbehandling skal begrunnes i journalen. Pasienter som ved avreise ikke er adekvat i gang med å trene kan få gips som spissfotprofylaske frem til sting fjernes på poliklinikken 2-3 uker postop.

 

Egne retningslinjer for isolerte syndesmoseskader og Maisoneuveskader

  • Gipses 2 uker etter operasjon. Deretter belaste med Walker til smertegrensen til 8 uker postop
  • Stabile isolerte syndesmoseskader kan få gips og avlastning i 3-4 uker, deretter Walker med tillatt belastning til smertegrense inntil 8 uker fra skaden.
  • Pasienten skal informeres at ta ut foten ut av Walker for aktive og passive ikke belastede øvelser. Seponerer Walker selv etter uke 8.

Komplikasjoner 

Sårruptur/infeksjon, osteosyntesesvikt, syndesmosesvikt, bløtdelsimpingement, artrose. Nerveskader kan gi sensibilitetsutfall og nevrogene smerter.

Prognose 

Varierer med skadens alvorlighet (bløtdelsskade, devaskularisering, bruskskade) og komplikasjoner. Enkle, velreponerte brudd i laterale malleol har god prognose etter konservativ og operativ behandling. Prognosen er dårligere ved bi-/trimalleolære brudd, store plafondfragmenter, impaksjon i tibia, talusskade, frakturluksasjoner, dårlig reponering av brudd/ankelgaffel.

Kontroll 

  • Rtg. postoperativt og avsluttende kontroll med rtg. etter 6 uker ved ukomplisert forløp. Hvis klinikken tilsier det taes pasienten til 12 ukes kontroll. Tightropelignende sutur og 3.5 mm trikortikale skruer fjernes ikke.
  • Alle konservativt behandlede Weber B frakturer skal ha kontroll med belastede bilder etter 7-10 dager og 6 uker. Udislokerte Weber C frakturer skal ha kontroll etter 10-14 dager og 6 uker. Hvis klinikken tilsier det taes pasienten til 12 ukes kontroll. Konservativ behandling følges stor sett opp på Skadelegevakten.
  • Metallfjerning kan vurderes ved relevante plager og tilhelet fraktur, 8-12 mnd postop.
  • Isolerte syndesmoseskader og Maisoneuveskader:
  • Kontrolleres etter 2 uker på poliklinikken med overgang til Walker, evt suturfjerning. Deretter 12 ukers kontroll med belastede bilder.

Referanser 

Generelle

  1. AO Foundation
  2. Lampridis V, Gougoulias N, Sakellariou A. Stability in ankle fractures: Diagnosis and treatment. EFORT Open Rev. 2018;3(5):294–303. Published 2018 May 21. doi:10.1302/2058-5241.3.170057

 

Relatert til isolert syndesmoseruptur

  1. Di Giovanni; Core knowledge in Orthop: Foot Ankle p 235.
  2. Coughlin Mann; 7th Ed Surgery of the foot and ankle p 1470.
  3. van Dijk, Longo; Classification and diagnosis of acuteisolated syndesmotic injuries. ESSKA-AFAS consensus and guidelines. 2016
  4. Tourne'; Diagnosis and treatment of tibiofibular syndesmosis lesions. 2019