Albuen - Luksasjon og frakturluksasjon

21.09.2021Versjon 2.1Forfatter: Endre Søreide, Anne-Mari Rosenlund, Gunnar B. Flugsrud

Klinikk/Diagnostikk 

Fall på utstrakt arm eller direkte mot albue. Smerter og innskrenket/opphevet bevegelighet. Vurder skademekanisme og energi i skade.

 

Ulna lukserer vanligvis bakover på humerus, som gir klinisk deformitet. Vurder bløtdeler og hudforhold rundt albuen og resten av ekstremiteten. Distal status skal undersøkes før og etter reposisjon og spesifiseres i journal («god sirkulasjon i hånden og angir berøringssans i alle fem fingre. Pasienten skal kunne knytte hånden, og strekke i håndledd, grunnledd og fingre helt ut»). Se kapittel «Håndtering av håndskader» for mer detaljert klinisk undersøkelse av motorisk og sensorisk nervefunksjon i overekstremitet.

 

Undersøk resten av ekstremiteten for skader/brudd, utredes med røntgen ved klinisk mistanke om brudd.

 

Røntgen: Rett front og sideprojeksjon. Suppler med underarm etter behov. Ved mistanke om involvering av distale underarm/DRUJ ta røntgen av begge håndledd. CT med 3D-rekonstruksjon rekvireres ved mistanke om feilstilling eller inkongruens i ledd etter reposisjon, og alltid ved mistenkt (klinisk eller røntgenologisk) brudd i distale humerus, proksimale radius eller proksimale ulna.

 

Hvis man etter klinisk og radiografisk utredning er i tvil om stabiliteten i albuen bør man gjøre testing i narkose, med beredskap for stabiliserende kirurgi dersom undersøkelsen tilsier det.

Ledsagende skader 

Arterieskade

Tilstedeværelse av puls utelukker ikke arterieskade. Arteriografi ved mistanke, eventuelt CT med kontrast. Behandling er arterierekonstruksjon og fasciotomi av volare losje i underarm ved verifisert skade. Karskade konfereres vakthavende karkirurg.

 

Nerveskade

Vanligvis partiell skade. Ved preoperativt utfall skal man ha beredskap for nervesutur når åpen bruddbehandling utføres. Når man opererer på albuens medialside skal ulnarisnerven identifiseres, og håndter den skånsomt. Om det påvises nerveskade ved operativ behandling med annen indikasjon, isoleres nerven og kyndig operatør kontaktes (for eksempel n. medianus ved arterieskade). Ved konservativt behandlet nerveskade bestilles nerveledningsmåling i samarbeid med håndkirurg om ingen bedring etter 4 uker.

Det er også viktig å få klarhet i perifer status i ekstremiteten ved henvendelse fra andre sykehus om denne typer skader.

 

Brudd

Se etter brudd i caput/collum radii, olecranon, coronoidprosessen, proksimale ulna og sjeldnere distale humerus - Frakturluksasjoner nedenfor.

Behandling 

Albueluksasjon uten brudd

Rask reposisjon i lokalanestesi/narkose. Reponér under rtg.-gjennomlysning, bakre luksasjon ved traksjon og supinasjon (ev. med trykk på olecranon). Test stabiliteten ved å ekstendere albuen. Dokumenter i journalen om og evt ved hvor mange grader ekstensjon reluksasjon tilkommer. Vurder instabilitet i varus og valgus.

 

Stabilitet i albuen vurderes etter reposisjon:

  • Er albuen stabil for ekstensjon, legges gipslaske med 90 grader fleksjon i albuen som pasienten beholder på en uke, før aktive øvelser innenfor smertegrensen startes. Ikke behov for fysioterapi rutinemessig.
  • Hvis albuen relukserer i sluttekstensjon, men er stabil ved 90° fleksjon, immobiliseres den i 3 uker med albueortose tilpasset pasientens instabilitet. Kontroller med rtg. og evt CT at humeroulnarleddet er kongruent.

 

Opptrening etter fjerning av gips/ortose: Bruk armen til daglige aktiviteter. Collar and cuff bare hvis nødvendig pga smerter, armen må da tas ut flere ganger daglig for bevegelse. Aktive og passive øvelser mot tyngdekraft inkludert langvarig ( >10 min) passiv tøyning med tyngdekraft som belastning for fleksjon og ekstensjon - masser antagonist for å relaksere den. Tren bøy/strekk med vertikal humerus (liggende med underarm over hode og oppreist med albue inntil kroppen). Tren rotasjon med 90 grader bøy, evt vinflaske/kosteskaft i hånden. Prioriter å trene ROM med inntil 0,5 kg vekt inntil utslagene er tilfredsstillende - minst bøy 0-30-130 grader og rotasjon 45+45 grader. Når radiologisk/klinisk tilheling og ønsket ROM oppnådd kan man øke belastningen, evt supplere med styrketrening.

 

Operasjonsindikasjon: Albueluksasjon uten fraktur skal opereres hvis den er irreponibel, relukserer i gips/ortose, eller hvis det er innskrenket bevegelighet etter reposisjon eller inkongruens på kontroll røntgen. Svær varus-valgus instabilitet kan tilsi operasjon. Eksplorer leddet ved mistanke om interponerte bløtdeler, evt osteokondrale skader med frie legemer. Ved vedvarende instabilitet prioriteres reparasjon av laterale kollateralligament (LUCL) først. Hvis albuen fortsatt lukserer i ekstensjon, bør MCL også adresseres.

 

Oversett albueluksasjon

Innen 4 uker kan man prøve lukket reposisjon av luksert albue. Etter 4 uker må man regne med åpen reposisjon.

 

Frakturluksasjoner

Luksasjonen reponeres akutt, og skaden skal utredes med CT. De fleste skal opereres, som gjøres planlagt på dagtid. Pasienten leires i ryggleie med armbord og krybbe over thorax. Gjennomlyser føres inn fra pasientens hode-ende.

 

Nevrovaskulær distal status i affiserte ekstremitet bør undersøkes, og journalføres, både før og etter primær reposisjon i påvente av endelig operativ behandling.

 

De komplekse albueskadene kan deles inn i tre typer frakturluksasjonsmønstre:

  • Posterolateral rotasjonsskade: «The Terrible triad» kjennetegnes av albueluksasjon med brudd i både coronoidprosessen og caput radii, og i tillegg skade av LUCL. Ved større coronoidskade repareres den først, etterfulgt av osteosyntese eller protese på caput radii, og til sist repareres ligamentene for å gjenvinne et stabilt og kongruent albueledd.
  • Posteromedial rotasjonsskade: medfører anteriomedial coronoid fraktur hyppig kombinert med LUCL-ruptur. Disse skadene har dårlig prognose uten behandling, og skal derfor oftest opereres med platefiksasjon av coronoidfrakturen og reincererring av LUCL, via to separate tilganger.
  • Trans-olecranon fraktur-dislokasjon: Oppstår med stempling av distale humerus gjennom olecranon, som resulterer i olecranonfraktur kombinert med humeroulnarluksasjon/coronoidfraktur/caputfraktur/caputluksasjon. Man opererer gjerne gjennom bakre midtlinjesnitt for å kunne platefiksere olecranon. Coronoidfragment/fremre ulnafragment må reponeres og fikseres. Evt. caput radi fraktur adresseres via lateralt muskelintervall for osteosyntese eller protese.

 

Peroperativt kan stabiliteten undersøkes ved at osteputer legges under overarmen mens albuen holdes i ekstensjon og supinasjon. Underarmens egenvekt gir en dislokerende kraft og albuen undersøkes med et rett sidebilde(still inn ifht distale humerus) på gjennomlysning. Leddinkongruens i form av økende gap i leddet ventralt ved økt ekstensjon i albuen tyder på instabilitet.

 

Hvis albuen ble vurdert stabil ved peroperativt, men postop rtg viser øket humeroulnar diastase (drop-sign) skal nyerøntgenbilder rekvireres så snart muskleaktivering er gjenvunnet etter utgått plexus anestesi. Ved vedvarende drop-sign, selv med normal muskeltonus, må man vurdere reoperasjon eller immbolisering i gips/ortose. Ved komplekse skademønstre med vedvarende instabilitet etter adekvat reparasjon av primære og sekundære stabilisatorer i albuen kan hengslet ekstern fiksasjon som adjuvans være nødvendig. Ved immobilisering av albuen i gips eller ortose tilstreber man 90 grader fleksjon i albue og samtidig supinert eller pronert underarm i 3-6 uker før videre rehabilitering styrt av fysioterapeut.

 

Hos pasienter med økt fare for dannelse av heterotop ossifikasjon (f.eks. åpne skader, samtidig hode- eller thoraxskade, forsinket kirurgisk behandling) bør profylakse mot HO vurderes (f.eks. Arcoxia 60 mg x 1 i 6 uker).

Kontroll 

Kontroll etter 3 uker hos fysioterapaut. 6 og 12 uker hos operatør: rtg, distal sensibilitet/kraft, qDASH, analgetika, ROM, grepsstyrke, stabilitet, chair-lift. Rehenvises håndterapeut ved utilfredsstillende ROM/funksjon.

Proteser bør kontrolleres etter 1, 2 og 5 år, og deretter hvert 5. år.

Etterbehandling 

Ved de fleste luksasjoner og fraktur-luksasjoner oppnår man adekvat stabilitet som tillater aktive øvelser uten belastning de første 6 ukene (evt aktivt assisterte) da muskelaktivering over leddet vil sentrere og stabilisere leddet ved bevegelse. Unngå passiv tøying og alle typer varus- /valgus-stress i 6 uker. Spesielt ved reincerering eller rekonstruksjon av LUCL skal abduksjon i skulder unngås de første 6 uker da dette gir et betydelig varusmoment over albuen. De første ukene bør man derfor trene bevegelighet med overarm inn mot trunkus, evt liggende på rygg med 90 grader fleksjon i skulder, for å unngå varusstress på albuen i bevegelsesbuen.

 

Gradvis økende belastning tillates først etter 6-12 uker avhengig av skade, gjennomgått behandling og tilhelning.

Komplikasjoner/prognose 

Stivhet, nerveskade, infeksjon, osteosyntesesvikt, heterotop ossifikasjon, synostose. Ved enkle luksasjoner i albuen er prognosen god. Mangelfull behandling av de komplekse frakturdislokasjonsmønstrene resulterer ofte i kronisk smertefull instabilitet og risiko for utvikling av artrose i albueleddet. Ved adekvat behandling av komplekse albueskader er det å forvente at de fleste pasientene ender opp med noen grad av redusert bevegelighet. Som for isolerte caput radii frakturer, er løsning av caput radi protese og symptomatisk osteosyntesemetall/svikt ikke uvanlig og kan indikere behov for sekundær kirurgi.

Ved uttalt stivhet i albuen henvises pasienten fysikalsk behandling og om man ikke oppnår funksjonell bevegelse vurderes artrolyse og/eller fjerning av heterotop bendannelse. Det er lite kunnskap om langtidsresultatene ved protese.

Referanser 

  1. King GJW, Beingessner D, Whitcomb Pollock J, Ch. 39: Elbow Dislocations and Terrible Triad Injuries, Rockwood and Green's Fractures in Adults, 9th edition, 2020; p1414-1468

  2. Sanchez-Sotelo J, Morrey M. Complex elbow instability: surgical management of elbow fracture dislocations. EFORT Open Reviews. 2016;1(5):183-90.

  3. M.D. McKee et. al. Standard Surgical Protocol to Treat Elbow Dislocations with Radial Head and Coronoid Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:22-3.