Degenerativ skoliose M 41.8

• Skoliose defineres som en kurve i columna på 10° eller mer i coronalplanet.
• Skoliose på degenerativt grunnlag er en relativt vanlig tilstand i den aldrende befolkning hvor symptomer vanligvis debuterer i 50 års alder.
• Man mener at tilstanden vanligvis starter med skivedegenerasjon, som igjen fører til tap av skivehøyde og segmental instabilitet. Dette kan videre gi økt og asymmetrisk belastning mot facettledd og skiver og følgelig til slutt degenerativ skoliose.
• Typisk progresjon av kurven anslås årlig omlag 3° (Range = 1°-6°). Risikofaktorer for økt progresjon er Cobbs vinkel >30°, lateral subluksasjon/translasjon og stor apikal rotasjon.
• Prevalens varierer stort i litteraturen fra 1,4 % i de laveste anslagene helt opp til 68 %. I Norge i 2017 var det jamfør Statistisk Sentralbyrå 1.505.000 mennesker i alderen 50-75 år. Befolkningen er forventet å vokse, pasientene blir eldre og følgelig er dette et økende problem.

• Ryggsmerter forekommer hos 60-80 % av pasientene og er vanligste symptom.
• Radikulopati
• Vertebrogen, noe mindre hyppig.
• Deformiteten i seg selv med trunkal shift kan hos noen gi plager

En retrospektiv analyse av en multisenterdatabase i USA fant at skoliose lumbalt gir mer plager enn skoliose thoracalt og at de med lumbal skoliose og SVA > 10cm kom dårligst ut ift funksjonsskår. Stor SVA regnes som verre enn høygradig skoliose.

Sagittal ubalanse regnes som hovedprediktor for kliniske symptomer.

Røntgen columna skoliosebilder

Alle pasienter skal i første omgang utredes med skoliosebilder inklusive bekkenparametre. De pasientene man allerede på dette og klinisk grunnlag kan ekskludere fra operativ behandling trenger ikke videre utredning.

MR

Alle med radikulopati og/eller vertebrogen claudikasjon også utredes med MR LS columna

CT LS-columna

Pasienter som vurderes for operasjon skal i tillegg utredes med CT av thoracolumbalovergangen og LS columna.

Flytskjema ved vurdering for operativ behandling av degenerativ skoliose

Konservativ behandling

• Behandling for denne pasientgruppen er vanskelig og det finnes lite evidens for effekt av konservativ behandling. Alle pasienter bør likevel ha gjennomført et adekvat treningsregime med fysioterapeut før eventuell beslutning til operasjon.
• Forskjellige typer korsetter, pass-på belter og lignende er ikke anbefalt på grunn av lite effekt, muskelsvinn og risiko for hudpåvirkning.

Operasjonsindikasjon

• Pasientene skal ha utført preoperativ DXA og ev. tiltak iverksatt.
• Å sette en øvre aldersgrense for kirurgisk behandling av denne pasientgruppen kan være vanskelig. De fleste store sykehus i Norge har en øvre grense omkring 70-75 år.
• Samtidig med at den konservative behandling har liten eller ingen effekt er den kirurgiske behandling forbundet med hyppige og alvorlige komplikasjoner.

Fylles ut av operatør

• Den kirurgiske behandlingen innebærer ofte en bakre oppretting og fiksasjon fra Th10 til ilium. Mange pasienter vil trenge Smith Petersen osteotomier (SPO) for å korrigere den sagittale ubalansen, enkelte pasienter vil trenge en kileosteotomi (PSO).
• Hos pasienter med overvekt av radikulopati og/eller vertebrogen claudikasjon, og hvor skoliosen er < 30°, translasjonen < 2mm, og den sagittale/coronale balansen er adekvat, kan en selektiv mikrokirurgisk dekompresjon være et godt alternativ.

Konservativ behandling

Alle pasienter som vurderes for operativ behandling av degenerativ skoliose skal ha forsøkt fysioterapi i forkant. Dette gjøres selv om studier ikke har vist signifikant effekt av verken fysioterapi eller korsettbehandling hos denne pasientgruppen.

Postoperativ oppfølging

• Operativt behandlet degenerativ skoliose kontrolleres 3 måneder postoperativ med rtg. skoliose hos kirurg.
• Der hvor det er gjort en lang bakre oppretting og fiksasjon bør det gjøres en ny kontroll 6 og 12 måneder postop.

Ved dekompresjon alene eller dekompresjon og kort fiksasjon holder det med en enkelt kontroll med rtg. etter 3 måneder.

En tysk retrospektiv studie fra 2018 (N=92) fant at 78 % av pasientene operert for degenerativ skoliose hadde en eller annen komplikasjon i løpet av det første året. Perioperativt blodtap i den samme studien fant man i størrelsesorden 1500 ± 1000 ml og kranial svikt var den hyppigste sene komplikasjonen hos 36 % av pasientene. Andre studier har vist noe i overkant av 50 % reoperasjonsrisiko på grunn av PJK, løsning, infeksjon, sårproblemer etc.

Selv om komplikasjoner er hyppige har flere store prospektive multisenter cohort studier funnet signifikant bedring etter operasjon i HRQOL (ODI, SRS22, NRS) ved kontroll 2 år postoperativt. Dette gjelder også for de som har opplevd komplikasjoner.