Prehospital behandling

Prehospitale behandlingstiltak gjøres for å sikre oksygenering og organperfusjon.  

Følg prinsippet om tilsiktet hypotensiv væskeresuscitering, se BT-mål nedenfor. 

Hos bevisstløs pasient med samtidig mistenkt hodeskade er situasjonen kompleks, og må man vurderere høyere BT for å sikre adekvat cerebralt perfusjonstrykk (CPP). 

Blodtrykksmål:

• Systolisk blodtrykksmål (SBT) hos voksne traumepasienter er 90 mmHg. 

• Ved mistanke om alvorlig hode-/ryggmargskade er blodtrykksmålet SBT ~ 110 mmHg (alternativt MAP > 85 mmHg).

Væskebehandling 

Blodprodukter 

Ved livstruende blødning er blodprodukter førstevalg og anvendes dersom tilgjengelig:

• Frysetørret plasma (LYOPLAS®) brukes som resusciteringsvæske dersom blandet og klar.  

• SAG eller fullblod kan brukes dersom det er tatt med til skadestedet.

• Tranexamsyre: Vurder å gi Cyklokapron® etter lokale retningslinjer.

Krystalloider 

Hypertone saltløsninger i fraksjonerte doser kan brukes ved: 

• hodeskader med forhøyet ICP (intrakranielt trykk) 

• anbefalingen gjelder også barn

Hypertont saltvann brukes ikke rutinemessig ved hypotensjon/blødning, kun ved samtidig forhøyet ICP.   

Isotone løsinger – væskestøt: 

• Isotone krystalloider brukes ved moderat volumtap og til initial resuscitering. 

• Ved større blødninger, rask overgang til blodprodukter. 

• Balansert væsketerapi: alltid titrere volumbehandling til fysiologisk respons for å unngå overhydrering og forverring av koagulopati.

• Initialt væskestøt kan gis med Ringer-acetat eller NaCl 0,9 %, eventuelt med overtrykk.

• Voksne 250 ml, barn 10 ml/kg

• Vurder effekt på organperfusjonen

• Ved utilstrekkelig respons, vurder å gi nytt væskestøt eller overgang til blodprodukter. 

Fysiologi 

Større blødning fører til sirkulasjonssvikt (sjokk), med inflammatorisk respons og aktivering av koagulasjonssystemet. Oksygenering av organer påvirkes gjennom  

1. redusert organperfusjon  

2. reduksjon av oksygentransportkapasiteten (fall i mengde røde blodlegemer/hemoglobin) og fall i hjerteminuttvolum

Skjulte blødninger 

Skjulte blødninger er vanskelige å kontrollere prehospitalt, og kan oppstå i lukkede hulrom:  

• thorax, abdomen, bekken/retroperitoneum og store rørknokler

• bløtdeler, muskellosjer, subcutis mv. 

Hos fastklemte pasienter kan det være vanskelig å oppdage blødninger.  

Stoppe blødninger 

• Alle synlige/pågående blødninger skal stoppes.  

• • Livstruende eksterne blødninger prioriteres først (C-ABCDE). 

• Blødningskontroll sikres med følgende prioritet:  

1. 1. direkte manuell kompresjon på blødningsstedet

   2. kompresjonsbandasje eller pakking av sårhulen, eventuelt ved bruk av bandasje med blodstillende preparat

   3. elevasjon av blødende ekstremitet dersom mulig

   4. tourniquet, benyttes kun når en livstruende blødning  

1. 1. • ikke kan stoppes på annen måte

      • når pasienten på grunn av faresituasjon må evakueres til et sikkert sted

Tourniquet: 

• Tourniquet plasseres helst på bar hud, 5–10 cm proksimalt for blødningskilden. 

• Under krevende forhold aksepteres plassering høyt på ekstremiteten. 

• Revurdering av behovet for tourniquet skal alltid skje av prehospital anestesilege dersom transporttiden til sykehus er over 15 minutter. 

Log-roll

Ved forflytning og leiring skal en bruke log-roll med beskyttelse av columna.  

Luftvei må observeres ved forflytning og snuing. 

Følg operative prosedyrer for organisering og ledelse på skadestedet. 

• Første ambulanse på stedet: 

• • skaff oversikt 

• • hva har hendt 

• • skadetidspunkt  

• • skademekanisme/energi/type  

• • Antall skadde: hvor mange er oppegående/liggende/bevisstløse eller fastklemte? 

• Gi foreløpig tilbakemelding til AMK: 

• • Gi en strukturert tilbakemelding med informasjonen ovenfor. 

• Gjør traumetriage på alle pasienter: 

• • Se etter skade også hos tilsynelatende uskadde pasienter. 

Oppgradering til traumesenter kan uansett skje etter individuell vurdering eller etter konferering med lege.   

*) Akuttsykehus med traumefunksjon: For OUS-PRE-Ambulanseavdelingen gjelder: Drammen, Bærum, Ringerike, Ahus, SØ Kalnes 

Innmelding av enkeltpasienter (til AMK eller til akuttmottak): 

• Pasienter meldes forløpende til mottakende sjukehus, eventuelt via AMK. 

• MIST (Mechanism – Injury – Signs/Symptoms – Treatment) 

• NEWS II (National Early Warning Score II) 

• Behov for traumeteam*

• Om mulig oppdateres elektornisk pasientjournal (EPJ), slik at denne kan følge innmeldingen. 

Dersom det er flere pasienter på skadestedet, følges disse opp i prioritert rekkefølge (triage).

Observasjon og dokumentasjon 

Stans ytre blødninger (se tidligere avsnitt om blødningskontroll). 

Vurder sirkulasjonsstatus ved 

• • pulsfrekvens/fylde, palpert sentralt eller perifert 

• • hudfarge (cyanose, tegn på anemi), hudtemperatur 

• • sentral kapillærfylningstid (normal < 2,5 sek), brukes (sammen med andre kliniske tegn) som indikator på organperfusjon 

• • blodtrykk – bør følges under transport, men er et dårlig mål for hypovolemi,  spesielt hos barn / unge voksne som dekompenserer sent i forløpet. 

Dersom ikke blodtrykk lar seg måle, så kan grad av sjokk vurderes utfra følgende kriterier:  

• 1. bevissthetsnivå
  2. palpapel radialispuls vs. sentral puls 
  3. sentral kapillærfylningstid

Videre tiltak:

• • Bekkenslynge kan bidra til redusert blødning ved bekkenskader. 

• • Reponering og leiring ved femurfraktur kan redusere blødning.

• • Vurder væskeresuscitering og blodprodukter (se tidligere avsnitt om væskeresusitering)

Vurder tidsbruk på skadestedet vs. transporttid ved multiple skader.  

Ekstremitetsfrakturer grovreponeres og stabiliseres. 

Bekkenslynge kan benyttes ved mistenkt bekkenfraktur. Bekkenet stabiliseres og blødning reduseres ved etablering av kompresjon rundt bekkenet med slynge, stikklaken eller belte. Øvre kant skal være i høyde med trochanter major. Samtidig etableres innadrotasjon av begge bein. 

Åpne frakturer skylles med Ringer-acetat/NaCl 0,9% og dekkes med sterile kompresser. Oppstart av antibiotika vurderes under transport. 

Formål med smertelindring er i tillegg til analgesi å redusere stressrespons, unngå
BT-stigning og sikre hurtig forflytning. 

Valg av analgetikum:  

• Gi smertelindring ved korte prosedyrer som frigjøring og reponering. 

• Sikre smertelindindring for hel transportforløpet til ankomst traumesykehus med akuttfunksjon.  

Anestesipersonell kan benytte generell eller regional anestesi som alternativ. 

Observasjon

Respirasjon, sirkulasjon og bevissthetsnivå følges og dokumenteres fortløpende.  

Behandlingsmål

Smertegrad dokumenteres før og etter administrering av medikamenter. NRS (Numeric Rating Scale) kan benyttes.

Vurdering og initial behandling av skadde barn med akutte skader følger de samme generelle prinsipper som hos voksne. Nedkjøling og endringer i vitale parametre skjer raskere enn hos voksne. Derfor er det nødvendig med tettere observasjon. 

Hjerteminuttvolum og organperfusjon er hos barn i større grad avhengig av pulsfrekvensen, og dermed kan bardykardi påvirke sirkulasjonen. Bradykardi er hos barn ofte resultat av enten hypoksi eller hypovloemi.

Intrevenøs tilgang: Intraossøs (IO) kanyle er egnet alternativ dersom man ikkje lykkes med anleggelse av venekanyle. IO kanyle kan brukes til både væske og legemidler.

Skåring – dokumentasjon: Fysiologiske parametre dokumenteres. Alders- og vektspesifikke verdier i henhold til PEVS (Pediatrisk tidlig varslingsskår) kan benyttes til en samlet vurdering. 

Transport:

• Pasienten transportsikres, luftvei/tubeleie kontrolleres før/etter all pasientforflytning.
• Pasienten informeres om foreløpige funn og videre plan og forespørres om leiring og smertenivå oppleves tilfredstillende.
• Pasienten observeres (ABCDE) i hele transportforløpet.  
• Hvis praktisk mulig, følges SpO₂, ETCO₂, EKG, BT og tempteratur.
• Innmelding/konferering til destinasjonen skal skje strukturert etter MIST-format.

Rapport i mottak

Kortfattet, høy og tydelig muntlig rapport etter MIST-format gis til hele traumeteamet ved avlevering av pasienten. 

Behov for livreddende tiltak i mottak

Dersom umiddelbart livreddende prosedyrer som pneumothoraxavlastning, nødthorakotomi eller annen hemostatisk nødkirurgi er antatt nødvendig umiddelbart etter levering, meldes dette inn til AMK/koordinator i Akuttmottaket under transport.  

Transportjournal overføres/overleveres.