Prehospital behandling

Målsetting

• Systematisk initial undersøkelse og vurdering for å identifisere livstruende eller potensielt livstruende skader

• Gjøre pasienten raskt forflytningsklar med tilstrekkelig kontroll av vitale ­funksjoner

• Starte «damage control resuscitation» som videreføres under transport til sykehus

• Gjennomføre rask og skånsom transport til traumesykehus i henhold til triageretningslinjer

Generelle prinsipper

• Rask transport til sykehus/traumesenter skal alltid ha høy prioritet.

• Manglende ekstern blødningskontroll er assosiert med redusert overlevelse.

• Ved penetrerende skade(r) nær sykehus tilstrebes minimal skadestedstid.

  Prioriter kontroll av livstruende eksterne blødninger og hold pasienten selvpustende dersom mulig. Stabilisering av nakken er ikke nødvendig. Ved lang transporttid skal tidsbruk på skadestedet veies opp mot muligheten til å utføre behandlingstiltak underveis til traumesenter.

• Ekstern blødningskontroll kan i de fleste tilfeller oppnås raskt ved direkte kompresjon eventuelt kombinert med sårpakking. Tourniquet anvendes på livstruende ekstremitetsblødninger dersom det er nødvendig.

• Alle prehospitale behandlingstiltak gjøres for å oppnå adekvat organ­perfusjon. Systolisk blodtrykksmål hos voksne er 90 mmHg. Ved alvorlig hode-/ryggmargskade er det gunstig med systolisk blodtrykk (SBT) rundt 110 mmHg (alternativt MAP > 85 mmHg).

• Hypovolemiske traumepasienter gis blodprodukter dersom dette er tilgjengelig.

• Overtrykksventilasjon er ugunstig ved hypovolemi, men kan være helt nødvendig for å sikre adekvat ventilasjon og oksygenering hos pasienter med hode/ansikts- og thoraxskade.

• Aktiv forebygging av hypotermi bør ha tidlig fokus og tilstrebes gjennom hele det prehospitale forløpet

• Skadestedet sikres
• Skaff oversikt
  • hva har hendt og når, skadetype
  • hvor mange skadde er det?
• Gi strukturert tilbakemelding til AMK dersom flere skadde
• Gjør traumetriage for alle pasienter. Alvorlig skade kan foreligge selv hos tilsynelatende uskadet pasient.

Prehospitalt personell vurderer pasienten/hendelsen i henhold til tabellene 1 - 4 og triage-skjema, se under:

• Finnes minimum ett kriterium i tabell 3.1 (fysiologi) ELLER tabell 3.2 (anatomi) gir det mistanke om alvorlig traume og pasienten skal til traumesenter dersom dette kan nås i løpet av 45 minutter. Hvis ikke, skal pasienten til akuttsykehus med traumefunksjon for stabilisering.
• Finnes minimum ett kriterium i BÅDE tabell 3.3 (skademekanisme) OG i tabell 3.4 (spesielle hensyn) skal pasienten til akuttsykehus med traume­funksjon. For pasienter som har traumesenter som lokalsykehus, vil «lite traumeteam» bli aktivert. Koordinator i mottak avgjør dette.
• Finnes ett eller flere positive kriterier i tabell 3.3 ELLER tabell 3.4, kan pasienten undersøkes på legevakt.
• Dersom ambulansepersonell etter en totalvurdering av pasienten ber om traumemottak, skal pasienten tas imot og undersøkes.
• Prehospital anestesilege kan etter vurdering av pasienten(e) be om mobilisering av spesielle ressurser, forberedelse til nødkirurgi eller hhv. lite eller stort team uavhengig av tabellen under.
• Teamleder/traumekirurg, eventuelt den som teamleder utpeker, bestemmer nivå på mottak (stort eller lite team).

_{Tabell 3.1 Triagekriterier}

_{Tabell 3.2 Triagekriterier}

_{Tabell 3.3 Triagekriterier}

_{Tabell 3.4 Triagekriterier}

Traumetriage, hovedprinsipp

• Ett positivt kriterium i tabell 3.1 ELLER 3.2: traumesenter.
• Ett positivt kriterium i BÅDE tabell 3.3. OG 3.4: akuttsykehus. Akuttsykehus kan være AHUS, Drammen, Bærum, for Oslo-pasienter med Ullevål som lokalsykehus; Ullevål
• Ett eller flere positive kriterier i ENTEN tabell 3.3 ELLER 3.4: legevakt

Oppgradering til traumesenter kan uansett skje etter paramedic vurdering eller konferering med lege.

• Pasienten skal innlegges i sykehus eller undersøkes på legevakt uten opphold etter funn i tabell 3.1 – 3.4 om Traumetriage, se avsnitt ovenfor.
• Pasientene skadeprioriteres etter ABCD ved flere skadde, kritisk skadde prioriteres først.
• Tilbakemelding til AMK / mottakende sykehus gis etter MIST (Mechanism / Injury / Signs / Symptoms / Treatment):
  • Skadetidspunkt
  • Hva har hendt
  • Hvor mange skadde, antall «kritisk» vs. «ikke-kritisk» skadde
  • Rapport om enkeltpasient
    • alder og kjønn
    • hendelse
    • iverksatte tiltak/behandling
    • beregnet ankomsttid

På grunnlag av denne meldingen vil koordinator varsle traumeteamet dersom kriteriene for å utløse traumealarm er oppfylt.

Livstruende tilstander identifiseres og nødvendige tiltak iverksettes i prioritert rekkefølge.

Figur 3.1

Figur 3.1. Stabilisering av columna

Ref.: Fagprosedyren for «Stabilisering av columna fra skadested til avklaring» publisert på helsebiblioteket.no)

A – (Airway): Fri luftvei med kontroll over cervicalcolumna

Sikre fri luftvei, tilfør oksygen, stabilisér nakke hvis indisert.

Dersom indikasjon, må nakken stabiliseres mens pasienten primærundersøkes. Hos pasienter med GCS < 15, ved ruspåvirkning, ved distraherende smerter, ved nevrologiske utfall eller klinisk mistanke om nakkeskade skal pasienten ha stabilisering av columna fra skadested til avklaring på sykehus.

Spinal stabilisering kan skje ved hjelp av en eller flere hjelpemidler, se diagram.

Backboard/ryggbrett skal primært brukes til ekstraksjon og forflytning til båre, og bør fjernes før transport. Unntak ved svært kort transporttid hos pasienter med dekompensert sjokk og ukontrollert blødning.

B – (Breathing): Ventilasjon

Vurder respirasjonen (frekvens, anstrengelse, thoraxbevegelse, subkutant emfysem og auskultasjon)

• Avlast overtrykkspneumothorax i forverring
• Pasienter med egenrespirasjon transporteres i et leie som sikrer fri luftvei, f.eks. traumesideleie eller i den stilling pasienten ligger hvis man mistenker ryggskade og man har kontroll over luftveiene
• Ikke-intubert pasient med manglende/insuffisient egenrespirasjon; gi assistert ventilasjon med maske/bag
• Intubert pasient overtrykksventileres og monitoreres minimum med SpO₂ og endetidal CO₂

C – (Circulation): Sirkulasjon

Vurder sirkulasjonsstatus ved:

• pulsfrekvens/fylde palpert sentralt eller perifert
• hudfarge / temperatur / fuktighet
• kapillærfylning er et dårlig mål på sirkulasjon ved traumer, men kan eventuelt brukes for å følge utvikling av hypovolemi

Blodtrykk bør følges under transport hvis praktisk mulig selv om det er et dårlig mål for hypovolemi, spesielt hos unge voksne.

Stans eksterne blødninger ved direkte kompresjon, pakk sår. Benytt tourniquet dersom nødvendig. Tourniquet plasseres ideelt sett på bar hud 5–10 cm ovenfor blødningskilden, men siden tourniquet ofte anvendes som et nødtiltak i utfordrende omstendigheter prehospitalt, vil bruk utenpå tøy høyt på ekstremiteten være akseptabelt. Behovet for tourniquet skal alltid revurderes av prehospital anestesilege dersom transporttiden til sykehus er over 15 minutter.

Elevasjon av blødende ekstremitet dersom mulig.

Væskeresuscitering

Følg prinsippet om tilsiktet hypotensiv væskeresuscitering. Hos bevisstløs pasient med samtidig mistenkt hodeskade er situasjonen kompleks, og høyere systolisk BT (110 mmHg) må noen ganger prioriteres for å sikre adekvat cerebralt perfusjonstrykk (jamfør generelle prinsipper). Dersom ikke blodtrykk lar seg måle, så kan prinsippet om at våken pasient og/eller palpapel radialispuls brukes – som et indirekte mål på adekvat organperfusjon – selv om dette er upresist.

Ved livstruende blødning er blodprodukter førstevalg og anvendes dersom tilgjengelig. Prehospitale anestesileger skal kritisk vurdere indikasjon for bruk av andre intravenøse væsker for å erstatte mistenkt blodtap eller behandle hodeskader.

• Frysetørret plasma (LYOPLAS®) brukes som resusciteringsvæske dersom ­blandet og klar
• SAG eller fullblod brukes dersom det er tatt med til skadestedet
• Husk Cyklokapron® etter gjeldende retningslinjer
• Hypertone saltløsninger i fraksjonerte doser kan brukes ved hodeskader eller alvorlig uttalt hypotensjon

Krystalloider:

Voksne: Væskestøt med 250 ml Ringer-acetat eller NaCl 0,9 %. Evaluer effekt, ved utilstrekkelig respons, gjenta væskestøt.

Barn: Væskestøt med 10 ml/kg Ringer-acetat eller NaCl 0,9 %. Evaluer effekt, ved utilstrekkelig respons, gjenta væskestøt.

D – (Disability): Nevrologisk status

Bruk AVPU (Alert, Verbal, responsive to Pain, Unresponsive) som første vurdering/triage. GCS observeres/dokumenteres regelmessig for å følge utviklingen av bevissthetsnivået fra skadetidspunkt.

Pupillestørrelse, lysreaksjon og ekstremitetsbevegelse (hvilke ekstremiteter og bevegelsestype, målrettet eller avverge) observeres og dokumenteres regelmessig underveis hos alle D-påvirkede pasienter.

Narkose/intubasjon bør alltid vurderes hos hodeskadepasienter. GCS score alene skal ikke brukes som trigger for intubasjon. En vurdering av skade­mekanisme, bevissthet, fysiologi, luftveier, andre samtidige skader (thorax- og ansiktsskader spesielt) alder, co-morbiditet, mulig intoksikasjon og transporttid må tas i betraktning. Tradisjonelt har GCS < 9 vært brukt som trigger for intubasjon, men også pasienter med høyere GCS kan ha behov for intubasjon på grunn av agitasjon, truet luftvei eller ventilasjonsproblemer. Likeledes kan det være ønskelig å unngå narkose og overtrykksventilasjon hos hypovolemiske med lavere GCS så lenge man har kontroll på luftvei og pasienten opprettholder adekvat ventilasjon.

Behandlingsmål hos pasienter med hodeskade og/eller tverrsnittslesjoner

• tilstrebe MAP > 85 mmHg eller SBT > 110 mmHg hos pasienter med hode­skade eller medullaskade
• unngå hypoxi, hold SpO₂ over 94 %
• unngå hypo- og hyperkapni, målet er normoventilasjon med ETCO₂ mellom 4,0–4,5 kPa

Ved mistanke om nevrogent sjokk kan vasoaktive legemidler forsøkes.

E – (Exposure): Ytre vurdering av pasienten

Skaff kort oversikt over pasientens samlede skadeomfang.

Isoler pasienten, unngå nedkjøling. Dekk vått tøy for å unngå fordampning med varmetap. Vått tøy fjernes normalt ikke før man er i varme omgivelser.

Vurder tidsbruk på skadestedet vs. transporttid ved multiple skader. Ekstremitetsfrakturer grovreponeres og stabiliseres.

Bekkenfrakturer kan stabiliseres og blødning reduseres ved etablering av kompresjon rundt bekkenet i høyde med trochanter major med bekkenslynge, stikklaken eller belte samt innadrotasjon av begge bein.

Åpne frakturer skylles med Ringer-acetat/NaCl og dekkes med sterile kompresser. Oppstart av antibiotika vurderes under transport.

Vurdering og initial behandling av traumatiserte barn følger de samme generelle prinsipper som hos voksne. Nedkjøling og ABC-forandringer skjer enda raskere enn hos voksne, vær ekstra årvåken. Intraossøs (IO) tilgang er egnet som intravenøs administrasjonsvei for væske og legemidler.

Husk at bradykardi nesten alltid skyldes dårlig oksygenering på grunn av utilstrekkelig ventilasjon eller hypovolemi.

Pasienten transportsikres, trachealtubeleie kontrolleres etter all pasient­forflytning, venekanyle / nakkekrage / leie kontrolleres. Pasienten overvåkes kontinuerlig med fokus på ABCDE. SpO₂, ETCO₂, EKG og BT monitoreres dersom praktisk mulig. Klinisk overvåkning er alltid det viktigste. Det gis kortfattet, høy og tydelig muntlig rapport etter MIST-format til hele traumeteamet ved avlevering av pasienten. Dersom umiddelbart livreddende prosedyrer som nødthorakotomi eller annen hemostatisk nødkirurgi er antatt nødvendig umiddelbart etter levering, så meldes dette inn under transport. Transpor­t­journal leveres.