Pneumocystisprofylakse

Først publisert: juni 2023.

Prosedyren er til høring.

Forfattergruppen består av:

• Asad Ali Chaudhary (Rikshospitalet)
• Ingvild Nordøy (Rikshospitalet)
• Aksel Thuv Nilsen (Tromsø)
• Jens Vikse (Stavanger)

For spørsmål, kontakt Jens Vikse.

Prosedyren omhandler pneumocystisprofylakse hos pasienter med inflammatorisk revmatologisk sykdom, uten koeksisterende HIV-infeksjon.

Evidensgrunnlaget for pneumocystis profylakse ved inflammatoriske revmatologiske sykdommer er svakt, og det finnes ikke internasjonale retningslinjer. Denne anbefalingen bør anses som en generell veiledning til å kunne hjelpe revmatologer i daglig klinisk arbeid.

Behandlingsbeslutning bør tas basert på en nytte-risiko vurdering for hver enkel pasient. Forfattergruppen oppfordrer til anvendelse av behandlingsprinsippene «persontilpasset medisin» og «shared decision making».

Ovennevnte forutsetter en grundig risikostratifisering og anbefalingen herunder vil kunne være behjelpelig med det. Det gis i tillegg enkelte diagnose-spesifikke anbefalinger.

Pneumocystispneumoni (PCP) er en potensielt livstruende opportunistisk soppinfeksjon forårsaket av Pneumocystis jirovecii (1). Forekomst av «non-HIV»-PCP er økende (1-4) og medfører dårligere prognose, spesielt er det sett høyere mortalitet sammenlignet med HIV-relatert PCP sannsynligvis pga. mindre oppmerksomhet om og dermed senere diagnostisering av infeksjonen ved non-HIV PCP (1-8). Det er derfor viktig å identifisere pasienter med økt risiko for å kunne utvikle PCP. Monitorering av CD4+ T-celle tall alene er ikke tilstrekkelig ved «non-HIV»-PCP (7, 10). Risikoen bedømmes klinisk basert på bakgrunn av diagnose, samt type, mengde og lengde av immunosuppressive midler (1,9).

Tabell 1. Risikogrupper (NB! Se sykdomsspesifikke anbefalinger for SLE og systemisk sklerose)

¹ Blant bindevevssykdom med ILD, er risikoen for PCP høyest for polymyositt/dermatomyositt

² SLE med nyreaffeksjon (uten ILD) bør anses som lavrisiko, da forekomsten av PCP er svært lav

EGPA = eosinofil granulomatøs polyangiitt; MPA = mikroskopisk polyangiitt; ILD = interstitiell lungesykdom; SLE = systemisk lupus erythematosus

Det er ikke evidensgrunnlag for å utarbeide en liste som inkluderer alle revmatologiske sykdommer. Evidensen er begrenset, og tabell 1 må kun anses som veiledende.

Tabell 2. Risikofaktorer for PCP (Desto flere risikofaktorer, desto sterkere indikasjon for profylakse)

FORFATTERGRUPPENS ANBEFALINGER:

Når indikasjon for PCP-primærprofylakse overveies, bør man vurdere både grunnsykdommens risikoprofil (tabell 1) og øvrige pasientspesifikke risikofaktorer (tabell 2).

Figur 1. Forfatternes anbefaling for PCP-profylakse ved inflammatorisk revmatologisk sykdom hos pasienter uten HIV (7,8,10-14)

¹ Se diagnose-spesifikke kommentarer under

² Eller ekvipotent dose glukokortikoid

Diagnose-spesifikke kommentarer

ANCA-assosierte vaskulitter

• Blant revmatologiske sykdommer er faren for utvikling av PCP størst ved GPA
• Trimetoprim-sulfametoksasol brukt i induksjonsfasen forebygger også alvorlige bakterielle infeksjoner (15)
• Viser ellers til prosedyre for ANCA assosierte vaskulitter

Systemisk lupus erythematosus (SLE)

• Rapportert forekomst av PCP ved SLE er lav, men mortaliteten er høy (16, 17)
• Det er rapportert betydelig høyere forekomst av sulfa-allergi hos SLE-pasienter (18-20)
• Det er ikke datagrunnlag for å anbefale rutinemessig PCP-profylakse ved SLE, annet enn ved tidligere opportunistisk infeksjon og/eller ILD

Når PCP-profylakse innledes hos en SLE-pasient anbefales følgende

• Oppfølging med tanke på bivirkninger (11)
• Folsyretilskudd (21)

Systemisk sklerose

Siden behandlingen oftest innebærer monoterapi metotreksat, mykofenolat eller cyklofosfamid, uten ledsagende glukokortikoider, er det vår oppfatning at rutinemessig PCP-profylakse, i fravær av øvrige risikofaktorer, ikke er nødvendig. Ved HMAS inngår PCP-profylakse i behandlingsprotokollen ved OUS

FORFATTERGRUPPENS ANBEFALINGER:

Alle pasienter som har gjennomgått PCP anbefales PCP-profylakse så lenge de mottar immunsuppresjon

Behandlingsvarighet:

Behandling anbefales så lenge risikofaktorer er tilstede og vurderes klinisk fortløpende for hver enkel pasient (6,24)

Behandlingen er beskrevet i Helsedirektoratets anbefaling om PCP-profylakse

Førstelinje-behandling: Trimetoprim-sulfametoksasol (Bactrim®)

• Trimetoprim-sulfametoksasol forhindrer PCP så vel som alvorlige bakterielle infeksjoner. (15,22)
• Profylaktiske doser kan kombineres med metotreksat forutsatt folsyretilskudd og rutinemessige blodprøver. (23)
• Eventuelle bivirkninger går oftest over innen 2 uker etter seponering. (24)

Anbefalt dose Tab. Bactrim®(400/80 mg):

• eGFR >30: 1 tablett daglig eller 2 tabletter 3 dager i uken
• eGFR 29-15: 1 tablett 3 dager i uken

Vanlige bivirkninger: Kvalme, oppkast, utslett, økt kreatinin

Sjeldne bivirkninger: Diare, glossitt, hepatitt, cytopeni, agranulocytose, hypoglykemi, Steven Johnson syndrom, Toksisk epidermal nekrolyse.

Kontraindikasjoner: Kjent sulfa-allergi. Leversvikt. eGFR< 15. Folsyremangel. Vitamin B12-mangel. Bloddyskrasier.

Graviditet: Bør kun brukes under graviditet dersom potensiell nytte for moren oppveier potensiell risiko for fosteret, og bør ikke brukes i 1. trimester. Ved bruk under graviditet, bør pasientens folsyrestatus kontrolleres og ev. folsyretilskudd gis. Må ikke brukes etter uke 30 av graviditeten pga. fare for kjerneikterus, gulsott og hemolytisk anemi.

Andrelinje-behandling: Dapson

• Frarådes dersom alvorlig reaksjon på Trimetoprim-sulfametoksasol eller annen sulfapreparat tidligere.
• Pasienter med en annen etnisk bakgrunn enn nordeuropeisk, bør kontrolleres for glukose-6-fosfatdehydrogenasemangel (G6PD) før behandlingsstart.

Anbefalt dose: 100 mg x 1 eller 50 mg x 2

Kontraindikasjoner: Alvorlig sula-allergi, mentale forstyrrelser.

Vanlige bivirkninger: Methemoglobinemi¹, hemolyse.

Sjeldne bivirkninger: Hypersensitivtet, hepatitt, agranulocytose, nevropati, synsfortyrrelse.

Viktige interaksjoner: Bør ikke kombineres med Trimetoprim-sulfametoksasol eller RIfampicin.

Graviditet/amming: Behandling i graviditeten må bare foregå på strenge indikasjoner. Frarådes ved amming.

¹ Ca 15% av hemoglobinet kan være omdannet til methemoglobin eller sulfhemoglobin før man får klinisk cyanose, ved normalt hemoglobin-nivå

Tredjelinje-behandling: Pentamidin inhalasjon.

Anbefalt dose: 300 mg månedlig

Bivirkninger: Hoste, fatigue, svimmelhet, bronkospasme. Sistnevnte er vanligere hos røykere og astmatikere og kan forebygges via forbehandling med β_2- agonist.

Forfattergruppen har valgt å ikke anbefale atovakvon som tredje-linebehandling på bakgrunn av følgende:

1. I Norge markedsføres atovakvon kun i kombinasjon med proguanil (f.eks. Malarone). Sistnevnte kan medføre bivirkninger og har ingen effekt mot PCP eller bakterielle infeksjoner
2. Godt opptak av atovakvon forutesetter at denne tas sammen med fettrik kost, noe vi ikke anser som gunstig for våre pasienter