• Vi anbefaler at kvinner i fødsel som ønsker nevroaksial smertelindring tilbys dette uavhengig av når i fødselsforløpet de er såfremt der ikke foreligger kontraindikasjoner mot nevroaksial smertelindring. (ACOG,12)
• Vi foreslår at pasienter med alvorlig hjerte- og lungesykdom, alvorlige nevro-musukære sykdommer, potensielt vanskelig luftvei og alvorlig overvekt tilbys tidlig epidural, samt at dette kan vurderes ved tvillinger/flerlinger, preeklampsi og intratuerin fosterdød. Den kan evt legges før rieaktivtet, med aktivering av epiduralen senere.
• Vi anbefaler ikke nevroaksial analgesi ved manglende samtykke, betydelig koagulopati (se eget avsnitt) infeksjon i innstikksområdet, forhøyet intrakranielt trykk, nevro-anatomiske anomalier (f.eks. spina bifida) eller vaskulære anomalier i området (f.eks. arteriovenøse-malformasjoner).
• Vi foreslår at gravide kvinner med potensielle medisinske indikasjoner (f.eks. pregravid BMI > 40) og/eller kontraindikasjoner (f.eks. antikoagulerende behandling) tilbys samtale med anestesilege i tredje trimester for informasjon og planlegging av smertelindring ved forventet vaginal forløsning.

• Nevroaksial analgesi – smertelindring administrert epiduralt og/eller spinalt.
• Første stadium av fødsel – fra start fødsel til full cervixåpning.
• Andre stadium av fødsel – fra full cervixåpning til forløsning av foster.

Mange kvinner opplever sterk smerte ved forløsning.3 Smerter ved fødsel er et komplekst fenomen, med mange faktorer som anatomiske, fysiologiske, psykologiske og sosiale/kulturelle bidragende faktorer.

Smertestimuli i første stadium av fødsel oppstår hovedsakelig ved iskemi, strekk og vevsdestruksjon av cervix og uterus, og ledes via viscerale fibre gjennom grensestrengen til Th10-L1. I andre stadium av fødsel tilkommer smertesignaler fra fødselskanalen (vagina, perineum) som ledes via somatosensoriske fibre til S2-S4¹.4

Et økende antall kvinner får nevroaksial smertelindring ved fødsel. Tall fra medisinsk fødselsregister (MFR) viser en økning i epidural analgesi fra 24 % år 2000 til 42 % 2022¹.5

Hovedsakelig finnes det tre nevroaksiale modaliteter; epidural analgesi, spinal analgesi og kombinert spinal/epidural analgesi (CSE). 

Kvinnens ønske om smertelindring

Følgende pasientkategorier bør tilbys epidural tidlig i fødselsforløpet (relative indikasjoner)

• Alvorlig hjerte-lunge sykdom.
• Alvorlige nevromuskulære sykdommer som påvirker respirasjon og/eller sirkulasjon.
• Pasienter med potensielt vanskelig luftvei eller andre faktorer som tilsier økt risiko ved narkose ved en ev. keisersnitt.
• Tvillinger/flerlinger.
• Alvorlig overvekt (BMI > 40).
• Preeklampsi.
• Intrauterin fosterdød.
• Seteleie.

ACOG skriver at «I fravær av kontraindikasjoner er kvinnens ønske om smertelindring tilstrekkelig medisinsk indikasjon for smertelindring i fødsel»,6 og reflekterer et syn på smertelindring som en rettighet ved fødsler. Data fra to større randomiserte studier viser at tidlig anlagt epidural ikke påvirker fødselsforløpet,12 og det finnes derfor ingen medisinsk grunn til å vente til et særlig tidspunkt (f.eks cervix-åpning over en definert grense osv) før man anlegger en epidural.

European society of cardiology anbefaler nevroaksial smertelindring til kvinner med stabil hjertesvikt, men har ellers ingen generelle anbefalinger ved hjertesykdom.7 UpToDate anbefaler nevroaksial smertelindring til de fleste pasienter med hjerte-kar-sykdom, men behandlingen bør skreddersys etter spesifikk sykdom.8 Tanken bak epidural smertelindring til disse pasientene er å redusere sirkulerende catecholaminer910 (hvilket det gjør), og deres påvirkning på sirkulasjonen (hvilket er mere tvilsomt),1112 men det finnes lite data om dette påvirker viktige kliniske endepunkter i denne pasientkategorien.

Analogt til pasienter med hjertesykdom er tanken bak anbefaling om epidural til pasienter med nevromuskulære sykdommer som påvirker respirasjon og/eller sirkulasjon å redusere forekomst av hyperventilasjon ved rier, og minske kardiovaskulær belastning.13 Fødselsveilederen anbefaler epidural til pasienter med epilepsi for å minske risikoen for anfall.14

Ved tvilling/flerling-fødsler er det økt risiko for instrumentelle forløsninger og/eller keisersnitt, og derfor anbefales epidural analgesi. Epidural anbefales også ved tilstander som medfører økt risiko for vanskelig luftvei i tilfelle av hastesectio (i tillegg til den allerede økte risikoen ved graviditet) så som overvekt, utfordrende anatomi i luftveier osv.

De viktigste kontraindikasjonene mot nevroaksial blokkade er:

• Pasienten motsetter seg behandling
• Betydende koagulopati eller antikoagulativ/platehemmende behandling
• Infeksjon i innstikksområdet
• Forhøyet intrakranielt trykk
• Nevro-anatomiske eller vaskulære anomalier i innstikkstedet

Koagulopati og antikoagulasjon omdiskuteres i separat avsnitt.  Det er vanskelig å komme med en generell anbefaling for nevroaksial analgesi ved nevro-anatomiske (f.eks. spinale dysraphismer) eller vaskulære anomalier (f.eks. arteriovenøse malformasjoner) i innstikksområdet, men disse sjeldne tilfellene bør heller utredes med radiologiske undersøkelser (MR) og diskuteres i et multidisiplinært team.13

Hvis den fødende har fått opioider før anleggelse av nevroaksial blokkade bør dette ikke være en forhindring for nevroaksial blokkade.