Pyelonefritt

Infeksjon i nyrebekken og øvre urinveier. Deles inn i komplisert og ukomplisert pyelonefritt, som har ulike behandlingsanbefalinger.

• Ukomplisert pyelonefritt: Pyelonefritt hos pasienter uten anatomiske eller funksjonelle anomalier, uten fremmedlegemer (kateter, stenter), uten behov for kirurgisk intervensjon og som ikke er gravide.

• Komplisert pyelonefritt: Pyelonefritt hos pasienter som har anatomiske eller funksjonelle anomalier, har fremmedlegemer (kateter, stenter) i urinveiene, har behov for kirurgisk intervensjon eller er gravide.

Etiologi

• I over 80% av tilfellene forårsaket av gramnegative intestinale tarmbakterier.
• Sjeldnere påvises enterokokker og gruppe B-streptokokker (Streptococcus agalactiae). 

Vanligste symptomer er redusert allmenntilstand, feber, kvalme, smerter i lumbalregion/flanker, og med kliniske funn som bankeømhet over nyrelosjer. Dysuri og pollakisuri er vanlig, men ikke alltid til stede og ofte mindre uttalt enn ved isolert cystitt.

Ved kateterassosiert pyelonefritt bør inneliggende kateter fjernes/skiftes før urinstrimmelanalyse og/eller prøve til dyrkning av urin tas.

Mikrobiologi

Blodkultur bør tas (2 sett) ved innleggelse, spesielt ved feber. Blodkultur ( Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL)) 

Urin. Tilstreb god prøvetakning, se Urinveisinfeksjon ( Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL))

• Urin sendes til dyrkning på sterilt glass
• Hvis prøven ikke leveres samme dag, bør glass tilsatt borsyre brukes
• Midtstrøms- og kateterprøve
  • Signifikant bakteruri defineres som funn av >10 000 cfu/ml (for inntil 2 mikrober)
• Blærepunksjon
  • Vekst av mikrober >1000 cfu/ml oppfattes som signifikant (for inntil 3 mikrober)
• Svar på resistensbestemmelse kommer vanligvis innen 2-3 døgn, men kompliserte noen prøver kan ta lenger tid, for eksempler ved tilstedeværelse av multiresistente mikrober

• Urinmikroskopi av gramfarget preparat
  • Utføres sjeldent rutinemessig, men kan gi nyttige opplysninger om prøvekvalitet og sannsynligheten for øvre UVI.
    • Pyuri er definert som >10 leukocytter per synsfelt på 40x forstørrelse
    • Hvite blodlegemesylindre eller kornede sylindre taler for pyelonefritt
    • Rikelig med plateepitel tyder på forurenset prøve og ny, korrekt tatt urinprøve bør tilstrebes

Urinstrimmelanalyse

• Positiv urinstiks (pyuri) uten kliniske tegn til pyelonefritt har lav positiv prediktiv verdi, og må derfor tolkes med forsiktighet
• Nitritt-testen er bare positiv ved tilstedeværelse av gramnegative stavbakterier og har høyere sensitivitet når prøven tas på oppkonsentrert urin (minst 4 timer etter siste vannlating)

Medisinsk biokjemi

Inflammasjonsmarkører: Høy CRP og leukocytose med nøytrofili er vanlig

Billeddiagnostikk

• Ultralyd av urinveier kan vurderes ved mistanke om hydronefrose med behov for avlastning av nyrebekkenet med ekstern drenasje (pyelostomikateter), spesielt hos gravide eller barn.
• CT urinveier/nyrer/lavdose steinprotokoll/abdomen kan vurderes ved sepsis, treg klinisk respons etter 2-3 dagers antibiotika-behandling, mistanke om kompliserende perinefrisk eller renal abscess eller mistanke om steinsykdom i urinveiene.

Ved mistanke om urosepsis, se Sepsis.

• Empirisk standard antibiotikaregime for både komplisert og ukomplisert pyelonefritt er kombinasjon av ampicillin og gentamicin
• Gentamicin bør ikke gis til:
  • personer med alvorlig kronisk nyresykdom med GFR < 30 ml/min
  • nyretransplanterte, 
  • pasienter med nylig bruk av nefrotoksiske legemidler
  • pasienter med myastenia gravis. 
  • gravide i 2 eller 3. trimester da det kan påvirke barnets hørsel
• Cefotaksim er førstevalg som empirisk behandling i ved kontraindikasjon mot gentamycin.
• Kinoloner bør forbeholdes pasienter med penicillinallergi, da det er resistensdrivende, gir økt risiko for Clostridioides difficile-infeksjon og kan gi alvorlige bivirkninger, spesielt hos gamle og skrøpelige pasienter
• Ved rask klinisk respons og ukomplisert forløp bør overgang til peroral behandling i løpet av 2-3 døgn vurderes
• Behandlingstid ukomplisert pyelonefritt: Samlet behandlingstid på 7 døgn er oftest tilstrekkelig.
• Det mangler studier på optimal behandlingsvarighet med betalaktam-antibitotika ved pyelonefritt, men 7 døgns behandling kan vurderes om pasienten har hatt rask klinisk effekt av behandling og har vært afebril siste 2 døgn før seponering
• Behandlingstid ved komplisert pyelonefritt:
  • Menn og gravide: 10-14 døgn
  • Ikke - gravide kvinner
    • 7 døgn ved bruk av ciprofloksacin
    • 10 døgn ved bruk av betalaktamantibiotika eller trimetoprim sulfametoksazol
• Ved nedsatt nyrefunsjon vurderes dosejustering: Se Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

a:Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Dosering av gentamicin hos normalvektige pasienter (KMI < 25) baseres på faktisk vekt. Dosering hos pasienter med overvekt (KMI >25) eller fedme baseres på Adjusted Body Weight. For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler.

Følgende pasienter bør henvises til urologisk utredning (ultralyd/CT urinveier, eventuelt også måling av urinflow og cystoskopi) 

• Residiverende urinveisinfeksjoner;;> 3 tilfeller per år (cystitt/ pyelonefritt)
• Andregangs pyelonefritt
• Mistanke om anatomiske anomalier i urinveiene inkludert benign prostatahyperplasi, nyreskade eller vedvarende resturin

Pyelonefritt forårsaket av ESBL-CARBA-produserende stammer er nominativ meldepliktig til MSIS og kan meldes via FHI-klinikermelding. Skriftlig kopi sendes til kommuneoverlegen/smittevernlegen.