Hepatocellulært karsinom (HCC) utgår fra leverens hepatocytter. Det er en multifaktoriell sykdom, og en rekke underliggende forhold er kjent for å medvirke i tumorutviklingen. Infeksjon med hepatitt B- og C-virus (HBV/HCV), alkoholoverforbruk og eksposisjon for aflatoksiner er de vanligste årsakene på verdensbasis. Det er også holdepunkt for at non-alkoholisk fettlever og andre kroniske leverlidelser som hemokromatose gir økt risiko for HCC. Norge har en av verdens laveste forekomster av HCC, men insidensen er svakt økende, hvilket delvis skyldes innvandring av personer fra områder med høy forekomst av HBV- og HCV-infeksjon. Det finnes flere subtyper, blant dem ”klassisk” HCC, skirrøs HCC og fibrolamellær HCC. Sistnevnte er svært sjelden og diagnostiseres i hovedsak hos barn.

HCC i seg selv gir sjelden symptomer. I Norge oppdages HCC hos pasienter uten kjente risikofaktorer ofte i form av palpabel tumor. Hos pasienter med kjent leversykdom oppdages gjerne svulstene i forbindelse med systematisk oppfølging. I noen tilfeller utvikles HCC fra hepatocellulære adenomer. Disse bør utredes og ved tvil om adenomenes malignitetspotensiale bør de fjernes. Spesielt β-katenin-positive adenomer er forbundet med HCC-utvikling.

Klassifikasjon

Det foreligger en rekke klassifikasjonssystemer, noen er patologibaserte, andre klinisk baserte. Internasjonalt er den kliniske Barcelona-klassifikasjonen alminnelig og kan benyttes i Norge med unntak for transplantasjonsvurderinger, der Milano-kriteriene anvendes.

Det foreligger retningslinjer for utredning og behandling av HCC, utgitt av American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Diagnosen HCC stilles i mange tilfeller uten biopsi ved funn av lesjon med typisk kontrastoppladningsmønster påvist med (helst) to radiologiske modaliteter hos pasient i risikogruppe.

Radiologisk overvåkning (surveillance)

Radiologisk overvåkning for HCC anbefales i grupper med betydelig risiko: cirrhosepasienter og visse HBV- og HCV-grupper. Det anbefales ultralydundersøkelse hvert halvår, helst med intravenøs kontrast. Som positivt funn regnes enten (en) tilkommet lesjon(er) eller vekst av tidligere påvist(e) lesjon(er). Positivt funn utredes etter skjema i figur.

Bildediagnostikk

Både CT, UL og MR er egnede undersøkelser for utredning og preoperativ planlegging. Som operasjonsplanlegging kreves minimum MR-lever med leverspesifikk kontrast og CT-thorax/abdomen (etter leverprotokoll 3-fase). CT-lever med arteriell og venøs fase; senfase etter 3-10 minutter er også aktuelt og eventuelt tomfase før kontrast. MR-lever med leverspsifikt kontrastmiddel har høyest sensitivitet for påvisning av lesjoner, spesielt < 10 mm. Ultralyd-lever med intravenøs kontrast brukes enten for å karakterisere en påvist lesjon eller for å identifisere lesjoner som ikke sees uten kontrast. Hvis ablasjon vurderes, er ultralyd påkrevet for å vurdere om lesjonen kan identifiseres og om den er tilgjengelig for ablasjon. Hvis transarteriell kjemoembolisering (TACE) vurderes, må det dokumenteres med UL at portvenen er åpen med rettvendt flow.

Funksjonsundersøkelser

Ved planlagt kirurgi må tilstrekkelig fremtidig leverrest (FLR) være sikker. Det stilles de samme krav til FLR som ved leverreseksjon for øvrig: 30 % ved ikke-cirrhotisk lever; minst 40 % ved cirrhose. Dersom FLR er utilstrekkelig, forsøkes volumekspanderende tiltak i form av portvenembolisering (PVE). For å planlegge leverreseksjon kan det være aktuelt å ta biopsi fra den "friske" delen av leveren for å bedømme graden av cirrhose. For bedømmelse av cirrhosegrad benyttes ofte Child-Pugh-klassifikasjonen (CP).

Laboratorieprøver

Hemoglobin, CRP, Na, K, kreatinin, urea, bilirubin, ALAT, ASAT, ALP, GT, albumin, INR, trombocytter, glukose, α-føtoprotein (AFP).

De fleste har ikke-resektabel sykdom ved diagnose. Eneste kurative behandling er kirurgi. Med kirurgisk behandling menes i denne sammenheng enhver invasiv terapi med formål å fjerne eller destruere alt levende svulstvev. Dette inkluderer både intervensjonsbehandling (radiofrekvensablasjon – RFA, mikrobølgeablasjon - MWA), reseksjonskirurgi og levertransplantasjon. Behandlingen er kompleks og tilpasses antall lesjoner, størrelse, leverfunksjon og pasientens allmenntilstand.

Barcelona-algoritmen (se figur) kan benyttes som utgangspunkt for valg av behandlingsmodalitet med modifikasjoner spesifisert av Norsk gastrointestinal cancergruppe (NGICG). MDT-møtet ved Seksjon for HPB-kirurgi (”levermøtet”) velger strategi.

Reseksjonskirurgi er førstevalg ved resektabel sykdom i ikke-cirrhotisk lever, hvilket som hovedregel vil si: Normal leverfunksjon og begrenset tumorbyrde (1 tumor ≤ 5 cm, alternativt inntil 3 tumores alle < 3 cm). Leverreseksjon anbefales ikke ved CP-skår > 7 eller ved kliniske tegn til portal hypertensjon (PHT). Åpenbart resektable svulster utover dette skal også vurderes for reseksjon etter drøfting på MDT. Reseksjonskirurgi, åpent eller laparoskopisk, skal i hovedregel følge anatomiske prinsipper. Formålet er å fjerne hele området som suppleres av det aktuelle portvenesystemet. Tradisjonelt har dette medført formelle, anatomiske reseksjoner som høyre- og venstresidige hemihepatektomier eller reseksjon av ett eller flere segmenter inklusive bi- og trisegmentektomier, for eksempel lateral venstresidig reseksjon (segment 2/3).

Levertransplantasjon. Ved cirrhose eller kronisk leversykdom vurderes transplantasjon etter Oslo-kriteriene:

• Solitær svulst med diameter ≤ 10 cm.
• Inntil 5 svulster med diameter < 4 cm.
• Ved flere enn 5 svulster skal ingen være > 2 cm.

Hos pasienter som ikke faller inn under Oslo-kriteriene eller som ikke er aktuelle for transplantasjon av andre grunner, skal reseksjon vurderes dersom CP < 7. Ved CP 7-9 kan RFA/MWA vurderes selv ved portal hypertensjon.

Ablasjon. De alminneligste teknikkene er RFA og MWA. Ved lesjoner < 3 cm er ablasjon og reseksjon likeverdige. Begge teknikkene kan utføres perkutant, laparoskopisk eller åpent. Metodene kan også gjennomføres som kombinerte prosedyrer der man i samme seanse utfører både reseksjon og ablasjon av dypere lesjoner. Ablasjon gjøres i generell anestesi av intervensjonsradiolog i samarbeid med kirurg. CT første postoperative dag for å kontrollere marginer.

Transarteriell kjemoembolisering (TACE) er en intervensjonsradiologisk, palliativ behandling. Mikrosfærer innsatt med doksorubicin settes direkte i svulsten via tilførende arterie. Behandlingen gjøres på Angiolab via punksjon i lysken. Effekten av TACE kan visualiseres i løpet av selve prosedyren samt på CT eller MR kort tid etter gjennomføring av prosedyren, og sees først og fremst ved at tumor(ene) mister kontrastoppladning i arteriefase som følge av opphørt sirkulasjon og nekrose. Tilsiktet radiologisk effekt er sirkulasjonsopphør, ikke tumorskrumpning. Et krav for gjennomføring av TACE er åpen portvene til den aktuelle siden av lever.

Kjemoterapi/biologisk behandling. Pasienter uegnet for ovennevnte behandlingsalternativer, henvises lokal onkologisk avdeling for palliativ kjemoterapi/biologisk behandling (sorafenib - Nexavar®). (Neo)-adjuvant behandling er ikke aktuelt ved kirurgi for HCC.

Etter leverreseksjon og potensielt kurativ ablasjon følges pasientene med regelmessige kontroller ved gastrokirurgisk(e) avdeling(er). Kontroll ved HPB-poliklinikk, OUS, 4 uker etter reseksjon eller ablasjon for avdekking av komplikasjoner, gjennomgang av histologi og planlegging av videre kontroller. Første kontroll etter 4 mnd. Ved HPB-poliklinikk, OUS med CT-thorax/CT-lever (3 –fase)/abdomen og laboratorieprøver inkludert AFP. Hos pasienter som før behandling hadde forhøyede verdier av cancermarkører (AFP/CA19-9), kan nivået postoperativt gi prognostisk informasjon. Videre oppfølging på lokalsykehus med CT-thorax/CT-lever (3 –fase)/abdomen og laboratorieprøver inkludert AFP hver 4. måned første 2 år, siden halvårlig til 5 år og deretter årlig. Ved underliggende leversykdom bør pasientene henvises gastroenterolog eller infeksjonsmedisiner og vurderes for behandling/oppfølging av underliggende sykdom (eksempelvis HCV-infeksjon).

Etter TACE gjøres første kontroll ved OUS etter 4 uker med CT lever (3 –fase) for å påvise eventuelle gjenværende sirkulerte tumorområder, i så fall er ny TACE aktuelt.

C22.0 Hepatocellulært karsinom.