Trakeotomi

Indikasjoner for trakeotomi (voksne)

A) Intensivpasient som har vært intubert > 3-5 dager, med forventet behov for trakealtube > 1 uke fremover (lavere terskel ved nasal enn oral tube)

B) Pasient som har vært forsøkt ekstubert > 2 ganger siste uke, og som fortsatt trenger trakeal tilgang.

Indikasjoner (barn)

Det er sjelden behov for trakeotomi hos barn. De tolererer nasal tube bedre og lenger enn voksne. Hos barn som har vært intubert > 3 uker bør likevel indikasjonen drøftes i samråd med overlege ØNH og leger fra avdelingen der barnet er innlagt (BUK-kirurgisk-hjerteavd mm).

1. Ved planlagt dilatasjonstrakeotomi hos pasienter hvor anatomien synes normal og pasienten ikke har ligget lenge intubert (< 14 dager), gjøres dette uten varsling av andre avdelinger. Ved «vanskelig hals» og hos pasienter med økt blødningstendens bør planlegging skje i samarbeide med ØNH avdelingen som har tilbud om å delta ved behov for opplæring i metoden (ass.leger ØNH). Dilatasjonstrakeotomi utføres på intensiv.
2. For pasienter som trenger operativ trakeotomi skal operasjon rekvireres (Orbit) av ØNH lege. Inngrepet utføres snarest (vanligvis innen 24 timer).
3. Våkne og bevisste pasienter skal alltid forklares hva som skal skje, og hvorfor. Det samme gjelder pårørende.

Har i stor grad overtatt for «operativ» trakeotomi hos «ukompliserte» intensivpasienter. Fordelen er: 1) en slipper flytte pasienten til operasjonsstue, og 2) selve inngrepet er tar kortere tid og er vanligvis mindre traumatiserende. I tillegg synes det å være mindre blødning og postoperativ infeksjon. Alvorlige perioperative komplikasjoner synes imidlertid ikke å være redusert ved bruk av perkutan trakeotomi.

Avdelingen bruker Ciaglia metoden, hvor kanylebanen dilateres opp med en single-pass dilatator. Eget sett med alt utstyr ligger på intensiv. Bare leger opplært i prosedyren skal utføre dette inngrepet, og det skal som rutine være to leger tilstede, hvor den andre skal ha ansvar for luftveier/endotrakealtube/anestesi.

Vær varsom med bruk av metoden til pasienter med kort og tykk hals, tidligere operativ trakeotomi eller til barn (da utføres «operativ» trakeotomi). Spesiell forsiktighet må utvises ved økt blødningsrisiko.

Trakeal kanyle. Velg så stor kanyle som mulig, nhelst nr. 10 til menn og 8-9 hos kvinner. Vi har som standard trakealkanyler med løs "innerkanyle", noe som letter kanylestell og rengjøring. Ikke velg kanyle med fenester fra start av!

Gjøres i generell anestesi på SOP av ØNH lege. Kan alternativt utføres i seng på intensiv. Enteral ernæring kan fortsette inntil to timer før planlagt inngrep.

Observer for blødning. Beskjed til operatør/vakthavende ØNH lege dersom blødning overskrider normal sivning. Det skal tas postoperativt rtg. thoraks. Vær spesielt oppmerksom på følgende : pneumothoraks, og dislokasjon av tube (paratrakealt) med subkutant emfysem. Vær spesielt varsom ved vending av pasienten.

Ved aksidentell dislosering tas luften ut av cuffen, og en forsøker å luksere kanylen tilbake i posisjon (dette kan være vanskelig de første postoperative døgn). Samtidig skal vakthavende ØNH-lege varsles. Får en ikke umiddelbart etablert fri luftvei: start ventilasjon med bag/maske, og foreta oral intubering. Spriketang (nesespekulum) lommelykt og saks skal alltid finnes tilgjengelig hos trakeotomerte pasienter.

IKKE KAST BORT TID PÅ REPLASSERING AV KANYLEN!

Så lenge pasienten er på respirator følger avvenningen vanlige retningslinjer. Når pasienten er over på spontanvenilasjon (uten CPAP) bør trakealkanylen skiftes til en fenestrert kanyle. Denne gjør det mulig for luft å passere via normal luftvei. Pasienten kan snakke, og hoste opp sekret i munnen. Når pasienten har klart seg > 24 timer sammenhengende med fenestrert kanyle kan en vurdere dekanylering evt. overgang til mindre trakealkanyle.

En liten trakealkanyle uten oppblåst cuff er mindre irriterende, samtidig som at den er lett å suge gjennom. Minitrakeostomi kan brukes, men innerdiameteren kan bli for liten til et effektivt trakealtoilett. I tillegg er minitrakeotomi settet dyrere.

Finnes som eget «sett» på intensiv (Portex®).

Indikasjon for minitrakeotomi: Pasienter med god respirasjonsfunksjon som pga dårlig/manglende hostekraft ikke kan renovere egne luftveier. Vanligvis er pasienten avhengig av regelmessig endotrakeal suging («blind nasal teknikk»). Inngrepet kan utføres på intensiv i lokalanestesi. Utføres sammen med lege som behersker teknikken! (en modifisert Seldinger teknikk). Vær observant hos pasienter som tidligere har vært intubert. De kan ha granulomer i trakea som kan blø ved blindt innstikk på trakea.