Peritonitt hos peritonealdialyse pasienter

I hovedsak bakterielle infeksjoner. Sopp er sjelden, men mer alvorlig og krever vanligvis fjerning av PD kateter. Grampositive bakterier (hvite stafylokokker, streptokokker, enterokokker, gule stafylokokker, corynebakterium) under 65% og gramnegative bakterier (enterobacterales, pseudomonas) under 35%.

Spredning av bakterier kan være

1) eksogen (forurensning i forbindelse med kobling av PD kateter til poser med dialysevæske eller infeksjon ved exit site/subkutan tunnell) eller

2) endogen (passasje av bakterier fra tarmen til bukhulen).

1. Magesmerter og/eller blakket dialysevæske

2. Leukocytter i PD væske > 0,2 x 10⁹/l hvorav > 50 % er polymorfonukleære

3.Påvisning av bakterier i PD væske ved dyrkning

Prøver bør tas av dialysevæske som har vært minimum 2 timer i abdomen. Diagnose krever vanligvis minimum 2/3 kriterier.

Alvorlighetsgrad er avhengig av agens, pasientens immunforsvar og øvrig komorbiditet samt tid i infeksjonsforløpet.

Klinikk kan variere fra lette abdominale smerter eller blakket dialysevæske til fullt peritonittbilde med sepsis.

Rask diagnostikk og oppstart behandling er viktig for å hindre alvorlig forløp, -begrense skade/bevare funksjon i peritoneal membranen og hindre teknikksvikt av peritoneal dialyse.

Pasienten innlegges via akuttmottak. Meldes ved innkomst til medisin 1 Nord.

Nefrologisk bakvakt bør informeres om PD pasient som innlegges med mistanke om peritonitt.

Klinisk vurdering av andre årsaker til magesmerter og nødvendig diagnostikk for å utelukke dette, må utføres. Indikasjon for radiologiske undersøkelser og kirurgisk tilsyn må vurderes i mottak.

Obs! Fri luft i bukhulen kan være et «normalt funn» hos PD pasienter som følge av intraperitonealt kateter.

Mottagende lege i akuttmottak rekvirerer innkomstprøver, vanlige dyrkningsprøver (blodkulturer, urin ev. andre) etter klinisk vurdering. I tillegg bør det utføres rask prøvetaking fra dialysevæske og dette utføres av sykepleier fra post Medisin 1 Nord (tlf 973600) eller PD poliklinikk (tlf 973605). Prosedyre for prøvetaking ligger i EK og prøvepakke «peritonitt» i DIPS skal rekvireres.

Exit site/inngang for PD kateter på abdomen skal alltid inspiseres og det tas prøve til dyrkning ved mistanke om infeksjon.

Etter prøvetaking startes empirisk antibiotikabehandling som gis intraperitonealt (IP). Ved sepsis/medtatt pasient må raskere intravenøs antibiotika i tillegg vurderes.

Oppstartbehandling med cefazolin og tobramycin – tilsettes i første dialysepose med installasjonstid på 6 timer.

Cefazolin intraperitonealt 500 mg/L – dialysevæske (sett inn 2 liter) +

Tobramycin intraperitonealt 0,6 mg/kg – kroppsmasse

Vedlikeholdsbehandling

Cefazolin IP 125 mg/L - dialysevæske x4 per dag ELLER

Cefazolin IP 500 mg/L - dialysevæske x1 (installasjonstid min.6 timer) per dag

+

Tobramycin 0,6 mg/kg – kroppsmasse x1(installasjonstid min. 6 timer) per dag

Antibiotikaregimet justeres så snart svar på dyrkning og resistensbestemmelse i henhold til ISPD peritonitt guideline 2022.

Total behandlingstid med antibiotika 14-21 dager avhengig av agens.

Før operasjon for innleggelse av PD kateter gis 1 gram Vancomycin i.v. rutinemessig.

Ved kolonoskopi og invasive gynekologiske prosedyrer skal abdomen være tømt for dialysevæske. Antibiotika profylakse en dose i.v kan vurderes ved oppstart prosedyre – valg av middel etter prosedyretype og mikrobiologisk spekter.

Ved omfattende tannbehandling anbefales Amoxicillin 2 gram per os 2 timer før inngrep.

Ved teknikkbrudd (våt kontaminasjon) relatert til PD kateter/utførelse av peritonealdialyse vurderes forebyggende Cefalozin 1 gram intraperitoneal i ett PD skift (min 4-6 timer) for å forebygge peritonitt.