Lymfom

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Metotreksat	2000 mg/m²	iv infusjon med alkaliserende hydrering og etterfølgende kalsiumfolinat	1000 ml NaCl 9 mg/ml	6 timer	Dag 1
Δ Ifosfamid	1500 mg/m²	iv infusjon	1000 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 2, 3 og 4
Mesna	300 mg/m² iv + 600 mg/m² po x2 (eller 300 mg/m² iv x3)	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml		Dag 2, 3 og 4. Første daglige dose gis iv før ifosfamid, deretter po 2 og 6 timer etter påbegynt ifosfamid (iv gis 4 og 8 timer etter påbegynt ifosfamid)
Δ Etoposid	100 mg/m²	iv infusjon	1000 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 2, 3 og 4
*Δ PEG-aspargase)**	2500 IE/m² (maks 3750 IE)	im, fordeles på flere sprøyter			Dag 8
Deksametason)**	12 mg	po		før kur	Dag 1
Deksametason)**	40 mg	iv			Dag 2-4

Kurintervall: 21 dager

*) Dag 8 kan evt bestilles som egen kur: Bruk lymfom 194b

**) Deksametason ordineres i MetaVision

Blodprøver / kurkriterier

Leukocytter ≥ 1,0, nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50, albumin > 30, kreatinin < 121 > 50.
Ved albumin 25-30, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 75 %, ved albumin under 25, vurder dosereduksjon av etoposid-dosen til 50 %
Ved bilirubin > 25, vurder dosereduksjon
Daglige blodprøver: Metotreksatkonsentrasjon og kreatinin måles 24, 36, 48 og 72 timer etter start av metotreksat. Bestilles når man har startet metotreksatinfusjon.

Tidfesting

Tidfestes til kl 06. Hydrering starter kl 06.30

Antiemetika

Moderat/sterk emetogenisitet

Kvalmeanbefaling: Ondansetron 8 mg x2 (deksametason er en del av kuren)

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Annen støttemedikasjon

Pepcid 10 mg x 2 i forbindelse med deksametason. Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfametoksazol 80 mg/400 mg, 1 tablett daglig til ca. 4 uker etter avsluttet behandling. Seponeres 3 dager før høydose mtx og gjenopptas når serumkonsentrasjonen går under 0,2 µmol/l
Vurdere å seponere ev. paracetamol
Furosemid 10-20 mg iv ved behov
Peg-filgrastim 6 mg dag 6.

Kalsiumfolinat

Kalsiumfolinat ordinereres i MetaVision. Administreres først 24 timer etter start av metotreksat, deretter hver 6. time til metotreksatkonsentrasjonen er under eller lik 0,2 µmol/l, minimum 11 doser.
De to første dosene (T 24 og T30) 80 mg kalsiumfolinat blandes i 100 ml NaCl 0,9 mg/ml og gis iv over 1 time.
Videre doser (T36, T42, T48, T54, T60, T66, T72, T78, T84) 15 mg gis po hver 6. time.
Kalsiumfolinat munnskyll (15 ml a 1 mg/ml)gis hver 6. time fra T24. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann, minimum 11 doser.

Måling av metotreksat-konsentrasjon gjøres 24, 36, 48 og 72 timer etter start av metotreksat-infusjon til plasmanivå er under eller lik 0,2 µmol/l.
Referanseverdier er: T24: < 15 µmol/l, T36: < 3,0 µmol/l, T48: 0,5 µmol/l og T72: under/lik 0,2 µmol/l.
Hydrering kan avsluttes når plasmanivå er under eller lik 0,2 µmol/l og all cytostatika er gitt.

Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %
Forsinket utskillelse: Ved metotreksat-konsentrasjon over referanseverdiene (forsinket utskillelse) kontaktes lege og følgende tiltak iverksettes:
- Hydrering økes til 250 ml/t (6 liter/døgn) og kalsiumfolinat gis iv.
- Ved metotreksatverdier opp til 2 µmol/l kan kalsiumfolinat økes til 30 mg iv (gitt som bolus).
- Ved høyere verdier bør kalsiumfolinat gis som kontinuerlig infusjon (500 mg Kalsiumfolinat i 500 ml Glukose over 24 t).
- Ved forsinket utskillelse måles konsentrasjonen daglig kl 08.00. Hydrering skal kontinueres og metotreksat-konsentrasjon måles til plasmanivået er ≤ 0,1 µmol/l.
Kalsiumfolinatskjema - Høydose Metotreksat 2-6 timer

Spesielle forholdsregler

Prehydrering: 250 ml natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/l infunderes på 30 minutter
Parallell hydrering/posthydrering: 3000 ml/ døgn, NaCl 9 mg/ml/ glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol, 60 mmol NaHCO₃ og 10 mg furosemid/1000 ml væske. Blandes på post eller bruk standard hydrering 4. Gis med hastighet på 140 ml/t og fortsettes til p-mtx ≤ 0,2 µmol/l
Sjekk urin-pH – skal være ≥ 7,0 før start av mtx-infusjonen og gjennom hele kuren. Hvis pH < 7,0: Gi 50 mmol NaHCO₃ iv. på 30 minutter.
Urinstix mhp blod før ifosfamid og hver 6. time dag 1, senere daglig hvis negativ. Hvis utslag på blod ≥ 2+, stanses infusjonen, og det gis mesna 800 mg i 250 ml NaCl iv over 1 time. Ifosfamidinfusjonen gjenopptas når U- stix er negativ. Mesna kan selv gi utslag på stix. Ved utslag +2 på blod, bør det sendes prøve til urin mikro for verifisere hematurien.

Mål nøyaktig væskeinntak (iv/po) og diurese ved første kur. Hvis det ikke har vært problemer med væskebalansen ved foregående kur(er), er vekt x 3 ofte tilstrekkelig. Måling av drikke og diurese - Væskeregnskapsskjema
Hvis differansen i væskeregnskap > 600 ml/4 timer eller vektøkning > 2 kg, gis følgende: furosemid 20 mg iv. Ved behov for furix, følg opp med ny vekt og vurder behov for ytterligere vanndrivende etter 1-2 timer.

Anafylaksiberedskap må være tilgjengelig ved etoposidinfusjonen.

OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.

Anafylaksiberedskap ved PEG-asparagase: Adrenalin 1 mg/ml (1 ml sc) og Solu-Cortef 100-200 mg iv. Pasienten må observeres i minst 2 timer etter injeksjonen.

Dosejustering

Ingen

Evaluering / kontroll

Individuell

Ekstravasasjon

Metotreksat er ikke vevsirriterende. Ifosfamid og etoposid er vevsirriterende, men ikke vevstoksiske.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Hovedsakelig renal.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Kuren er generelt benmargshemmende
Metotreksat: Skader på slimhinner med stomatitt, faryngitt, anoreksi, magesmerter, diare er viktigste bivirkning. Moderat benmargshemmende. Nyretoksisk ved høye doser, hydrering og alkalinisering viktig. Akutt pneumonitt med lungefibrose.

Ifosfamid: Benmargsdepresjon og nøytropen feber. Kvalme og brekninger. Mer urinveistoksisk enn syklofosfamid (hemorragisk cystitt, tubulusskade, elektrolyttforstyrrelser). Ifosfamid bør derfor alltid gis sammen med hydrering og Mesna. Encefalopati (antidot metylenblått).

Etoposid: Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Allergiberedskap anbefales. Kvalme og brekninger er vanlig, men oftest ikke uttalt. Stomatitt. Beinmargstoksisitet med leukopeni og trombocytopeni er viktigste og dosebegrensende bivirkning. Hepatotoksisitet. Lett nevropati.

PEG-asparagase: Allergiske reaksjoner med urtikaria, leddsmerter, feber, evt anafylaktisk reaksjon. Kvalme, spesielt ved intravenøs administrasjon. Leveraffeksjon. Pankreatitt. Blodsukkerøkning, evt utvikling av diabetes. Lite benmargshemming.

Hårtap, ja. Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling