Luksasjoner og ligamentskader i hånden

Ved luksasjoner skades ligament og leddkapsel. Fingerluksasjoner reponeres akutt. Reposisjonen skal bekreftes med røntgenkontroll. Ligamentskader hvor det er behov for kirurgi behandles som forsinket øyeblikkelig hjelp i løpet av de første 3-5 døgn. Skader som ikke lar seg reponere eller åpne skader bør behandles innen 1 døgn.

Ytterfalangen lukserer oftest mot dorsalt. Luksasjoner i ytterleddet reponeres i digitalblokkade under longitudinell traksjon og deretter manipulasjon av ytterfalangen inn i fleksjon. Etter reposisjon testes stabiliteten både aktivt og passivt gjennom bevegelsesbuen. Det tas røntgenbilde for å dokumentere at leddet er reponert. Det gis en dorsalt blokkerende skinne med 20° fleksjon i 2-3 uker. Etter den første uken fjernes den distale tapen slik at aktiv fleksjon tillates. Instabilitet er sjeldent.

DIP-luksasjon mot dorsalt, reponert og behandlet med dorsalt blokkerende skinne. Foto: © Linn-Beate Gule Wiik.

Instabilitet skyldes oftest ledsagende skade av kollateralligamenter. Ved instabilitet bør skadene reponeres og pinnes.

En sjelden gang kan DIP-leddet være ustabilt, ikke bare mot dorsalt fordi den volare seneplaten har løsnet, men pga. ledsagende kollateralligamentskade. Leddet bør da reponeres og pinnes temporært.

Luksasjoner i ytterleddet lar seg oftest reponere lukket. Hvis luksasjonen ikke lar seg reponere skyldes dette oftest at volarplaten har løsnet fra proksimalt og ligger interponert i leddet. Inkongruensen i leddet synes på røntgen. Man må i disse sjeldne tilfellene reponere åpent.

PIP-leddsskader er den hyppigst forekommende leddbåndskaden i hånden. Det dreier seg om enkle forstuvninger til komplekse luksasjonsfrakturer. Husk å informere pasienten om at rehabiliteringstiden kan være lang (opptil 1 år).

Klinisk og radiologisk undersøkelse vil kunne differensiere mellom kollateralligamentskade, avulsjon av den volare seneplaten, skade av sentralslippen, luksasjonsfrakturer og impakterte pilon-skader (se tilhørende kapitler).

PIP-leddet kan dislokere i 3 retninger; dorsalt (vanligst), lateralt eller volart. Etter reposisjon, som utføres under traksjon og ekstensjon eller fleksjon, vurderer man stabiliteten i front- og sideplan.

Stabiliteten graderes i 3:

Grad 1: Smerter, men ingen instabilitet.

Grad 2: Noe instabilitet, men et tydelig endepunkt og stabil bevegelsesbue.

Grad 3: Uttalt instabilitet og ingen endepunkt.

En skade av kollateralligamentet behandles med fingerkobling til nabofingeren nærmest skaden i 4-6 uker.

Hvis røntgenundersøkelsen etter en PIP-leddsluksasjon viser en avulsjonsfraktur må leddets stabilitet testes. Det er vanligst med en volar avulsjonsfraktur. En mindre volar "benflis" endrer ikke behandling med fingerkobling. For luksasjonsfrakturer se kapittelet om Midt- og grunnfalangfrakturer.

Til venstre: Dorsal PIP-leddsluksasjon. Til høyre: Etter reposisjon ser man her en liten "benflis" volart. Kan behandles med fingerkobling hvis leddet ikke sublukserer (se etter det dorsale v-tegnet!).

Fingerkobling. Foto: © Linn-Beate Gule Wiik.

Det er viktig å instruere pasienten i å mobilisere leddet med full bøy og strekk i PIP-leddet fordi fleksjonskontraktur er en vanlig komplikasjon til PIP-leddsluksasjonen.

Som regel har kollateralligamentskader i fingre god prognose ved konservativ behandling.

Hvis leddet ikke lar seg reponere kan dette skyldes at den volare seneplate er interponert i leddet. Denne må i så fall reponeres åpent og fikseres.

En dorsal PIP-leddsluksasjon som ikke lot seg reponere. Den volare seneplaten ligger typisk som et interponat inne i leddet. Disse skadene må reponeres åpent for å få ut seneplaten. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Typisk skademekanisme ved en skade på det ulnare kollateralligament (UCL) i tommelens grunnledd er en radialdeviasjon av tommelen. Skaden er også kalt "skiers thumb" og indikerer et radialt drag av tommelen.

Ved klinisk undersøkelse palperer man etter en kul ulnart for leddet. Denne indikerer at ligamentet kan være trukket utenfor adduktoraponeurosen og omtales som en Stener-lesjon. Ligamentet vil dermed ikke kunne tilhele.

Man tester tommelens stabilitet i MCP-leddet på ulnarsiden i ekstendert og 30° flektert stilling. I litteraturen angis det å være operasjonsindikasjon hvis det er ulnar instabilitet under valgusstress (radialt stress) på > 30° eller > 15-20° mer enn sammenlignet med frisk side. I praksis tester vi om det er et tydelig endepunkt eller ikke, på strakt ledd og på 30° flektert ledd. Ved manglende endepunkt anbefales operasjon.

Testing av UCL utføres i ekstendert og 30 grader flektert stilling. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Røntgenundersøkelse med radialt stress av tommelens grunnledd ved et totalrupturert UCL. Det er nødvendig med røntgenundersøkelse, evt. supplert med stressbilder med MCP-leddet i ekstendert- og 30° flektert stilling med frisk hånd til sammenligning.

Suppler evt. med ultralyd eller MR hvis du er i tvil:

Dersom man er usikker på funn ved klinisk undersøkelse, anbefales MR eller ultralyd. Her vises et MR-bilde som avdekker en komplett UCL-skade.

Mistenkt UCL-skade med samtidig avulsjonsfraktur. Test stabiliteten forsiktig. Ved usikkert endepunkt rekvireres det ultralyd for endelig diagnostikk.

Konservativ behandling

Ved partiell UCL-skade eller ved avrevet benfragment med ingen eller liten dislokasjon hvor ultralyd viser intakt UCL, anbefales konservativ behandling. Man legger en hanskegips, dvs. en kort gips hvor IP-ledd er fritt for å forhindre adheranser av ekstensormekanismen under tilheling.

Foto: © Linn-Beate Gule Wiik.

UCL-ortose med fritt håndledd og IP- ledd. Foto ©Linn-Beate Gule Wiik.

Når gipsen fjernes får pasienten en ortose for ytterligere 2 uker, men kommer ut av ortosen 4-5 ganger daglig for aktive, ubelastede mobiliseringsøvelser.

Deretter brukes ortosen ved utsatte aktiviteter og ved behov. Økende belastning frem til 3-4 måneder etter skaden hvor det tillates belastede grep med tommelen. Pasienten kan forvente noe smerter og ubehag fra det skadde området i opptil 6-12 måneder etter skaden.

Operativ behandling

Ved manglende endepunkt er UCL-skaden komplett og ligamentet kan være trukket utenfor adduktoraponeurosen (Stener-lesjon). Pasienten bør opereres.

Det vanligste er avulsert UCL-ligament fra festet på basis av tommelens proksimale falang. Behandles med reinserering til proksimale falang med benanker, kombinert med postoperativ immobilisering i gips som nevnt under konservativ behandling. Lukk gjerne huden intrakutant med resorberbar sutur, slik at pasienten unngår en ekstra kontroll for suturfjerning etter 2 uker. Ved dislokert benfragment opereres frakturen med pullout-sutur eller benanker, alternativt skrue eller pinner hvis fragmentet er stort nok. Dette kombineres med postoperativ immobilisering i gips som angitt under konservativ behandling. Unngå å skade den radiale nervegrenen til tommelen.

Ruptur i selve ligamentet er sjelden. Sutureres evtentuelt med Fiber-loop 4-0.

Etterbehandling som ved konservativ behandling med gips i 4 uker. For pasienter med god compliance kan man skifte over til en ortose tidligere. Pasienten kommer ut av ortosen for mobiliserende øvelser. Ortosebruk avsluttes 6, senest 8 uker postoperativt. Aktiviteter som stresser UCL unngås, og full belastning anbefales ikke før 3 til 4 måneder etter operasjonen.

Forsinket diagnostisering?

Man gjør primærsutur selv om skaden diagnostiseres forsinket, men etter noen måneder må man gjøre en plastikk på ligamentet for å få det til å nå frem til proksimale falang. Hvis man ikke oppnår stabilitet eller at det har tilkommet sekundær artrose i leddet, må man vurdere artrodese.

Det anlegges en hanskegips (se over) som beholdes frem til 4 uker postoperativt. Ortose og behandling videre som ved konservativt behandlet UCL-skader, alternativt 2 uker lengre. Det er her viktig å veilede i ødembehandling (se eget kapittel, Ødem i hånden) ved hevelse og arrbehandling (se eget kapittel, Adheranser og arrproblemer). Økende belastning frem til uke 12 postoperativt.

Barn

Hos barn dreier det seg stort sett alltid om en epifysiolyse. Ta røntgen og suppler evt. med ultralyd hvis du er usikker på om det kan foreligge en UCL-skade i tillegg. Hvis det er en epifysiolyse bør gipsen gå ut over tommelens IP-ledd. UCL-skaden behandles som hos voksne.

Ved skade av det radiale kollateralligament (RCL) har man ikke noen tilsvarende aponeurose som forhindrer tilheling av ligamentet som på ulnarsiden. Tidligere ble disse skadene ofte behandlet konservativt. Tendensen er i økende grad operativ behandling og spesielt ved manglende endepunkt. Etterbehandles med ortose og veiledes i ødembehandling, arrbehandling og mobiliseringsøvelser som ved konservativt behandlet UCL- skade.

Partielle skader behandles konservativt som angitt under UCL-skader.

Den vanligste kollateralligamentskaden på fingrenes MCP-ledd er radialt på pekefingeren. Ved konservativ behandling av det radiale kollateralligament (RCL) på pekefingeren må ortosen hindre drag mot ulnart i MCP-leddet slik at ligamentet ikke arrer på med forlenging/arrvev. Pekefingeren vil i såfall svikte slik at pasient ikke klarer nøkkelgrep.

Ha derfor lav terskel for operasjon av komplette RCL-skader. Den operative re-fiksasjonen sikres oftest med et benanker. Det gis en ortose postoperativt i 4 uker.

Re-incerering av RCL venstre pekefinger ved komplett avulsjon. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Plassering av Nano benanker svarende til innfestingen av RCL på pekefingerens grunnfalang.

Ortose for en RCL-skade på pekefingerens grunnledd. Foto: © Synnøve Misund Rese.

Ved avvikling av ortosen benyttes en fingerkobling i ytterligere 2-3 uker.

Fingerkobling. Foto: © Linn-Beate Gule Wiik.

De øvrige fingre kan behandles konservativt med fingerkobling til nabofinger. Fingekoblingen skal alltid kobles til nabofingeren som er på siden der skaden er. Det er viktig å komme raskt i gang med mobiliseringsøvelser.

Husk å informere pasienten om at rehabiliteringstiden er lang (opptil 1 år).

MCP-leddsluksasjonene er sjeldne skader. MCP-leddet på pekefingeren rammes hyppigst, etterfulgt av lillefingerens MCP-ledd. Skaden er oftest forårsaket av et hyperekstenderende traume av fingeren.

Ved disse luksasjonene finner man en innslått volar seneplate som er avrevet fra proksimalt og som ligger innkilt mellom basis av grunnfalangen og caput av metakarpen. Den volare seneplaten drar bøyesenene med seg siden A1-pulleyen fester til seneplaten. På pekefingeren blir således bøyesenene liggende ulnart, mens lumbrikalen dras mot radialt. Dette gjør det vanskelig å reponere leddet under traksjon siden de radiale og ulnare strukturene på hver side av caput blir enda strammere ved traksjon. Derfor er åpen reposisjon ofte nødvendig. På lillefingeren ligger senen til abductor digiti quinti og fleksor digiti minimi ulnart og lumbrikalen og fleksorsenene radialt og gir tilsvarende stramming under traksjon.

Den typiske kliniske stillingen av en MCP-leddsluksasjon med ekstensjon i grunnleddet og lett fleksjon i IP-leddene. Man kan palpere en prominens i vola svarende til caput av metacapen som presses opp mot huden. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo. På pekefingeren blir bøyesenene liggende ulnart, mens lumbrikalen dras mot radialt. Dette gjør det vanskelig å reponere leddet under traksjon siden disse da blir enda strammere. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo

Luksasjon i MCP2.

De dorsalt lukserte bøyesenene lar seg lettest reponere ved å åpne A1-pulleyen. Seneplaten lar seg deretter reponere. Postoperativt immobiliseres leddet i 30° fleksjon i 2 uker. Når pasienten kommer til ergoterapeut vurderes behov for ødembehandling, arrbehandling og kontrakturprofylakse. De får veiledning i aktiv ROM i en dorsalt blokkerende ortose i 10° fleksjon. Etter 4 uker brukes ortosen kun som beskyttelse og etter 6 uker avsluttes ortosebruken. Etter 12 uker er det ingen begrensninger for aktivitet.

Skadene i CMC-leddene er sjeldne og forekommer oftest i 1. og 5. CMC-ledd.

Røntgen front og side som viser en CMC1-luksasjon.

Ved CMC1-leddsluksasjoner er det en ligament- og kapselskade. Leddet bør reponeres og pinnes i 4-6 uker.

Ved CMC5-leddsluksasjonene forekommer det ofte en ledsagende fraktur i os hamatum (se eget kapittel). Ligamentapparatet er rupturert og dislokerende krefter utøves av ECU-senen. Bør primært reponeres og pinnes i 4-6 uker.

I tillegg til den spesifikke behandlingen angitt under hver av diagnosene instrueres pasienten i ødemforebyggende øvelser, samt ubelastet bevegetrening av alle ikke-immobiliserte ledd fra skulderen og distalt. Dessuten informeres pasienten både muntlig og skriftlig om viktigheten av at bandasjen ikke strammer eller gir smerter. Pasienten henvises til ergoterapiavdelingen for instruksjon i øvelser. All opptrening starter med ubelastede øvelser. Husk at den håndkirurgiske bandasje og opptreningen er like viktige som kirurgien.