Fractura colli femoris S 72.0

Lårhalsbrudd er en av de vanligste bruddtypene. 75% av pasientene er kvinner, oftest osteoporotiske. Snittalderen er 83 år.

Skademekanisme

Eldre

Lavenergi, fall fra egen høyde

Unge voksne

Høyenergitraume, sykkelvelt, trafikkulykker o.l.

Barn

Fall fra lekestativ, trær o.l. Blir iblant forvekslet med subakutt apifysiolyse

• Smerter, oftest i lysken eller dypt i nates
• Ved dislokerte brudd kan underekstremiteten være forkortet og utadrotert
• Enkelte har kontusjonmerker over trochanter, men dette skyldes direkte slag mot hoften under fallet og ikke blødning fra frakturen
• Ved dislokerte brudd kan pasienten sjelden belaste. Ved udislokerte brudd kan enkelte vektbelaste, dog med smerter
• Stukning/rotasjon av ekstremiteten gir smerter

Røntgen bekken traume

Røntgen hofte traume H/V

Ved tydelig smerteklinikk, og negativt rtg, bør det mistenkes innkilt fraktur og tas CT.

Gardens klassifikasjon (betrakter kun frontbilde)

Garden I & II:

Tilnærmet "udislokerte brudd" og "i god stilling"

Kan være inkomplette frakturer men er ofte valgusimpakterte i frontplan

Garden III & IV:

Dislokerte frakturer

NB!

Enkelte brudd har god stilling i frontplan, men bakre tilt (dislokasjon bakover) i sideplan er viktig å oppdage da dette tilsier at bruddet likevel ikke er "udislokert".

Konservativ behandling

Er aldri aktuelt. Man kan la være å behandle pasienter som forventes å dø av andre skader/sykdommer i løpet av noen dager, da i samarbeid med pårørende.

Operasjonsindikasjon

Garden I & II

• Pas. > 70 år
  • In situ intern fiksasjon med 2 collumskruer
  • Undergruppe: Bakre tilt > 10° → Hemiprotese
• Pas. < 70 år
  • In situ intern fiksasjon med 2 collum skruer

Garden III & IV

• Pas. < 60 år
  • Lukket reposisjon og intern fiksasjon med 2 collumskruer.
  • Ved mislykket reposisjon vurderes konvertering til totalprotese i samråd med bakvakt.
  • Hos unge pasienter er det evt. aktuelt med åpen reposisjon og osteosyntese uavhengig av dislokasjonsgraden
• Pas. 60-75 år
  • Pasienter med komorbiditeter og nedsatt mobilitet bør behandles med hemiprotese
  • Friske, mobile og uavhengige pasienter bør vurderes til totalprotese
• Pas. > 75 år
  • Sementert Exeter bipolar hemiprotese med lateral tilgang

Patologisk fraktur / artrose

Pasienter med symptomgivende leddsykdom forut for fraktur bør behandles med protese

• Lukket reposisjon NFJ 00
• Skruefiksasjon NFJ 70

• Hemiprotese, sementert NFB12

• Strekkbord
• Tromboseprofylakse
• A.b. profylakse
• Rtg G-bue
• Sideleie, frakturert side opp
• Tromboseprofylakse
• A.b. profylakse Keflin 2g x 4 hvert 90. minutt
  • (alle skal ha 4 doser)

Utstyr og forberedelse

• Asnis 8.0 skruer for skruefiksasjon

Anestesi

Oftest spinalanestesi. Muskelrelaksering er ikke mulig så lenge pasienten puster selv. En «kort» spinal varer i to timer, en vanlig spinalanestesi ca. 4 timer

Lukket reposisjon

• Legg ekstremiteten i nøytral stilling og fiksere strekkarmen ved å stramme de to skruene proksimalt, slik at benet ikke går i abduksjon /adduksjon under strekk. Vent med å stramme til skruene på støvelen
• Anlegg lett strekk ved å dra ut strekkarmen manuelt og stram til skruen, som regulerer lengden. Ytterligere strekk kan oppnås ved å bruke sveiven til støvelen.
• Undersøk hvorvidt frakturen er stabil ved å i gjennomlysning lett inn- og utadrotere foten i støvelen.

Underekstremiteten strekkes noe med samtidig lett inadrotasjon, evt. også litt abduksjon

Relativ atraumatisk metode, som er tilstrekkelig for de fleste frakturer

Dersom frakturen er helt løs, ikke fikser støvelen i ekstrem inadrotasjon

«Leadbetter» manøver

• Ved vanskelig reposisjon kan man forsøke Leadbetter-manøver. Prinsippet er å relaksere leddkapselen og så depaktere frakturen. Denne manøveren bør ikke forsøkes mange ganger pga økt fare for caputnekrose
• Løs og ta ut strekkstøvelen fra strekkbordet.
• Flektere så hoften 90°, med samtidig lett adduksjon. Grip benet under kneet slik at man kan styre rotasjonen. Assistenten holder pasienten ned mot bordet ved press mot hoftekammen.
• Trekk så i benets lengderetning (mot taket) mens man samtidig innadroterer. Dette bør reponere collum mot caput. Deretter ekstenderes hoften med lett abduksjon mens man holder draget i benets lengderetning. Støvelen festes så tilbake på strekkbordet.

Tilgang

Med perkutan teknikk benytter man kun to små incisjoner.

• Tilgangen kan merkes før man vasker sterilt: Legg en usteril ledepinnepinne over pasientens lårhals, i gjennomlysning svarende til den distale collumskruen. Man kan så markere med tusj langs pinnen og følge den langs fremsiden av låret ut lateralt. Lateralt kan man så i gjennomlysning merke langs ledepinnen i femuraksen. Skjæringspunktet mellom de to linjene vil angi den mest distale incisjonen.
• Legg et to cm hudsnitt. Sprike så med Mayo-saks i skrå proksimal retning, gjennom fascia lata og vastus lateralis inn til bein.

Osteosyntese

• Før inn en syl og verifisere riktig posisjon for entry for den distale ledepinnen med gjennomlysning i to plan. Gi sylen et lite kakk med hammer for å åpne corticalis og åpne så i retning av der man ønsker ledepinnen.
• Før så inn bløtdelshylse til ben og tre den distale ledepinnen gjennom denne. For å unngå feil sporing bør innen føres sakte inn under gjennmlysning, men med høy rotasjonshastighet på drillen.

• Den distale ledepinnen har optimal stilling når skruen får trepunktsstøtte ned mot calcar i tillegg til tak i caput medialt og støtte mot corticalis lateralt. I sideplan skal ledepinnen ligge parallelt med collum, noe baktil.
• Ledepinnen skal ende 5 mm fra subchondralt ben i caput.
• Den proksimale ledepinnen settes med samme teknikk som den distale, enten på frihånd eller ved bruk av parallellguiden. Settes med maksimal avstand til den distale ledepinnen.
• Lengdemåleren tres over ledepinnene og avleses. Pass på at måleren kommer helt inn til laterale corticalis.
• Skruene kommer i intervaller på 5 mm. Velg den mindre av to skruelengder mellom intervallene.
• Reamer føres så over den distale ledepinnen inn til frakturspalten.
• HipPins skrues så inn under gjennomlsyning.
• Prosedyren gjentas for den proksimale skruen.

Lukking

• Innstikkene skylles med NaCl. Snittene er oftest så korte at man ikke trenger lukke subcutant, men ved behov benyttes Novosyn™ 2/0 resorberbar sutur.
• Huden lukkes med enkeltståendeDafilon™ 2/0 ikke-resorberbar sutur.
• Særlig hos pasienter operert i narkose bør man sette lokalt Marcain 5 % m/adrenalin.

Utstyr og forberedelse

• Sementert, bipolar hemiprotese er avdelingens standard.
• Opereres oftest i spinalanestesi.

Templatering gjøres på alle som skal opereres med hemiprotese.

Offset av femurkomponenten avhenger av templatering

Størrelse på femurstammen:

• Offset 37,5mm: N^o 0-4
• Offset 44mm: N^o 0-4
• Offset 50mm: N^o 1-3
• Offset 56 mm: N^o 1-2

Short stem (125mm lengde)

• Offset 37,5mm: N^o 1
• Offset 44mm: N^o 1
• Offset 50mm: N^o 1

Sementpropp: 10-x mm

Caput

• Innerhodet kommer med -4, nøytral eller +4 lengde på halsen
• Ytterhodet: x mm

Pasienten leires på siden med frakturert side opp. God støtte på rygg og mage / bekken slik at pasienten ikke faller av bordet under luksering /reponering.

Inngrepet skal gjennomføres i LAFTAK stue med «astronaut» hjelmer. Drape skal benyttes. Trafikk inn- og ut stuen skal holdes på en minimum. Diatermi 60/60.

Tilgang

• Hudincisjonen legger direkte lateralt over trochanter major. Lengde 10-12 cm. Enkelte buer incisjonen noe dorsalt lengst proksimalt.

  Eller bakre SPAIRE tilgang.

• Med diatermi kutter man så gjennom subkutant fett ned til fascien.
• Legg et kort snitt i fascia lata, føre en finger inn og løfte fascien fra underliggende muskulatur. Fascien åpnes så i lengderetningen med en Mayo-saks.
• Bursa trochanterica fjernes med saks. Man monterer så Charnleyrammen som spriker fascien.

• Gluteus medius (og underliggende minimus) identifiseres ved å føre en finger under muskelen.
• Seneplaten løsnes fra trochanter major med diatermi. Legg incisjonen dorsalt, slik at det er nok senevev igjen under lukkingen senere.
• En assistent holder den løsnete seneplaten opp med to Kocher-haker. Det er viktig å holde seg tett inntil bein med diatermien.
• På overgangen mellom gluteal- og vastusmuskulaturen er det ofte en arterie som kan gi forstyrrende blødning.

• Charnleyrammen med dype haker settes så dypere inn og holder da glutealmuskulaturen fortil. Leddkapselen er nå eksponert.

• Med periostavløser skraper man så for å løsne adhernaser mellom kapsel og muskulatur. Benet kan imens roteres slik at man frilegger en større del av kapselen.Med skalpell med langt skaft gjøres så en omvendt T-fomet kapsulotomi, collum følges opp helt til acetabularkanten. Skalpelleggen er hele tiden vendt mot collum for å beskytte omliggende bløtvev.
• Frakturhematomet vil nå tømme seg og må suges opp. Man vil da eksponere selve frakturen.

Osteotomi

• Benet legges nå ut til siden av bordet. Man får da god eksponering av collumresten. Det plasseres en Homanshake på hver side av collum. Osteotomien gjøres så med oscillerende sag.
• Nivået er rundt èn fingerbredde proksimalt for trochanter minor medialt, sikte derfra mot trochanterspissen. Dette nivået kan avmerkes med diatermi på benet.
• Osteotomien gjøres så vinkelrett på collum.

Fjerning av caput

• Etter osteotomien legges benet tilbake på bordet. For å lette tilgangen til caput kan man trekke noe i femur ved å holde en krok i collum.
• Man roterer så caput manuelt slik at frakturflaten peker opp og setter så en korketrekker sentralt i caput. Denne skrus så inn slik at den tar godt tak. Man kan rotere forsiktig for å sikre seg at man ikke står i acetabulum.
• Man trekker så caput ut. Man kan bruke acetabularkanten forsiktig som et knekkpunkt for å vippe caput ut.
• Er fjerningen av caput vanskelig skyldes dette oftest at man har åpnet for lite av leddkapselen.
• Man måler så størrelsen på caput, gjerne 2-3ganger før man bestemmer størrelsen. Deretter skylles acetabulum grundig og inspiseres etter rester av ben.
• Man legger så et kompress inn i leddhulen.

Preparering av femur

• Hoften lukseres ut og benet leggs i posen. En bred Homanshake plasseres bak trochanter major og assistenten holder benet i rett posisjon ved å holde pasientens legg rett ned.
• Med dorsolateral plassering åpnes femurkanalen med en boksmeisel.
• Åpningsreameren føres ned i margkanalen med en roterende bevegelse.
• Ream så opp med reasp-reameren. Man skal her plassere seg noe dorsolateralt for å unngå varusstilling av protesen, samt å oppnå sentral plassering av femurkompotenten i sideplan. Viktig er også rundt 15° anterversjon.

• Rasp-reameren økes så gradvis i størrelse inntil den begynner å bli fastsittende. Bruk hammer til å dunke reameren frem og tilbake mens den gradvis føres inn.

• Sentrum av caput skal være på nivå med trochanterspissen.

•  

  Sementproppens størrelse bestemmes med eget måleinstrument. Når propen ikke kan skyves forbi sthmus har man riktig størrelse.

Innsetting av protesen

• Margamanlen skylles godt. Femurproppen føres ned med innsetter til riktig nivå. Femurkanalen skylles ytterligere og blir da en fin festeflate for sementen og med redusert mulighet for fettembolier.
• Alle operatører skifter hansker og protesen inkl. centralizer monteres så på innsetteren.

• Sementen kan nå blandes av operasjonssykepleier. Stoppeklokken på veggen startes.
• Sementeringen utføres i to trinn som regel mellom 2-3 minutt etter blanding.
• Varsle anestesi om pågående sementering siden dette øyeblikket er mest kritisk for fett- og sementembolier.
• Man starter med bulksementering. Sett spissen til sementsprøyten helt ned i femurkanalen. Begynn å injisere sementen
• La sementen gradvis «dytte» ut sprøyten igjen i mens kanalen fyller seg med sement
• Sprøyten trekkes gradvis tilbake med hver innsprøytning, slik unngår man at det dannes en sementmantel rundt sprøyten og man etterlater et tomt rom når man trekker sprøyten ut.

• Når femurkanalen er fylt opp med sement, brekkes tuppen til sprøyten av og man starter truykksementering. Forsegl nå åpningen til kanalen med «hesteskoen» for å bygge opp trykk i femurkanalen i det man injiserer resten av sement. Hold trykket i ca 5 sekunder.
• Det skal ikke trykksementeres hos ASA IV pasienter pga. fare for embolier.

• Protesen settes ned 3-4 minutter etter den er blandet.
• Forsikre deg at assistenten holder foten rett ned, helst mellom knærne. Femuraksen er omtrent i 90° vinkel til pasientens kropp
• Hold en finger medialt på calcar for å holde protesen lateralt i kanalen. Dette hjelper med å unngå varusstilling.
• Husk 15° anteversjon. Både for mye og for lite anteversjon svekker stabiliteten og øker fare for luksasjoner senere.

• Man har en naturlig tendens til å sette protesen litt for steil inn slik at spissen stanger
• mot bakre kortex i sideplan. Tilstreb heller at protesen ligger mer flatt under innsetting.
• Bruk et rett instrument, f.eks. pinsett eller sug og legg det i 90 grader til femuraksen over trokanterspissen for å finne korrekt høyde (sentrum av caput på høyde med trokanterspissen)

• Overflødig sement fjernes varsomt med skarp skje, men ikke bevege femurkomponenten. Sementrester kan også meisles bort etter at sementen har stivnet.
• Sementen herder på 10 minutter.

Montering og innsetting av caput

• Når sementen er herdet monteres +0 mm innerhodene og ytterhodet i plast. Med disse prøvereponerer man så hofteleddet og tester stabiliteten:
• Flektee kneet for å estimere hvor stram quadriceps er over hoften. Inn- og utadrotere benet i lett abduksjon for å finne ut hvor lett protesen lar seg luksere
• Dra litt på collum til protesen i lengderetningen for å få en følelse hvor stram protesen er i acetabulum
• For løs protese: Bygg opp med +4 mm, evt +8 mm innerhode.
• For stram / lar seg ikke reponere: Bytt til -4 mm innerhode. Hvis man ikke kommer i mål med det, er man nødt å løsne på bløtdeler for å få protesen reponert. Om heller ikke det lykkes, må ny og mindre protese settes med sement-i-sement teknikk.
• OBS! Det finnes ingen -8mm hode. Pluss eller minus hode vil endre mer på offsett enn høyde (siden protesens collumvinkel er 125°).
• Innerhodet settes på protesens collum og det gis 4-5 lette kakk med hammeren og dor. Ytterhodet klikkes så på plass.
• For å lette reponering kan kapsel holdes til side av Kocher-klemmer.
• Protesen reponeres og benet legges opp på bordet igjen. Dersom det er vanskelig å reponere, bes assistenten å dra og innadrotere benet.
• Stabiliteten testes så en siste gang før man begynner med lukkingen.

Lukking

• Det skylles grundig.
• Kapselen lukkes med minst 2 Novosyn™ 0 resorberbare kryssuturer.
• Glutealmuskulaturen sutureres tilbake med 3 enkeltstående, doble Premicron™ 2 ikke-resorberbare osteosuturer.

• Glutealinnfestingen sikres så ytterligere med fortløpende MonoPlus™ resorberbar loop-sutur.
• Fascien lukkes med fortløpende MonoMax™ 1 resrorberbar loop-sutur.
• Subcutis lukkes med Novosyn™ 2/0 resrorberbar kryssutur.
• Man fjernes så plastdrape og desinifiserer huden med farget Klorhexidin før man lukker huden med Dafilon™ 2/0 ikke-resorberbare suturer.

• Såret bandasjeres med Mesorb og Tegaderm, alternativt "vaffelbandasje".

• Hoftebruddskjema skal fylles ut ved alle proksimale femurfrakturer.
• Alle pasienter skal fortsette med trombosprofylakse Fragmin 5000 IE x 1 under sykehusoppholdet og 10 dager etter utreise.
• Suturer fjernes av egen lege 2 uker postoperativt.

Etter skruefiksasjon/HipPins

• Pas. > 70 år
  • Udislokert fraktur: Ingen kontroller. Pas. bes om å ta kontakt ved behov. Belastning inntil smertegrense.
  • Dislokert fraktur: Kontroll med rtg etter 3 måneder. Avlastning eller delbelastning første 6 uker dersom pasienten klarer dette.
• Pas. < 70 år
  • Uavhengig av frakturtype: Kontroll med rtg etter 3 måneder. Avlastning første seks uker.

Etter hemiprotese

• Protesen er øvelses- og belastningsstabil umiddelbart. Tidlig mobilisering tilstrebes.
• Ingen restriksjoner på bevgelse.
• Ingen kontroller. Pas. bes om å ta kontakt ved behov.

Skruefiksasjon med HipPins hos eldre gir en risiko for reoperasjon på grunn av komplikasjoner hos 15- 40% av pasientene, mot ca. 10% ved protese.

Protese gir bedre funksjonelt resultat for eldre med brudd med feilstilling.

Unge under 60-65 år som behandles med osteosyntese har i 15-30 % av tilfellene manglende tilheling eller nekrose av caput femoris.

Forekomsten av ostesyntesesvikt eller caputnekrose ved udislokerte brudd er 10 % uavhengig av alder.

Infeksjon er en relativt hyppig og fryktet komplikasjon ved hemiprotese, risikoen øker ved komorbiditet og demens. Dype infeksjoner skal håndteres kirurgisk ved bløtdelsrevisjon og prøvetaking, forut for oppstart av antibiotika. Langvarig behandling er nødvendig hos enkelte.

Med mindre pasienten er septisk skal antibiotika ikke startes utenfor sykehus.

Luksasjon ev hemiprotese er svært sjeldent, og sees da oftest i forbindelse med samtidig infeksjon.