Frostskader

Frostskader defineres som skader som oppkommer på grunn av senket temperatur i vevet som følge av eksponering for temperaturer lavere enn normal kroppstemperatur. For mer informasjon om hypotermi, se Hypotermi og drukning.

Frostskader forekommer i to varianter;

1. Kuldeskader uten nedfrysing

2. Frostskader der vevet fryser med intracellulær isdannelse som følge, i temperaturer under -2°C.

Kuldeskader (immersjonsfot/"trenchfoot") rammer særlig føtter og hender. Slike skader kommer som et resultat av langvarig påvirkning av vevet av en kombinasjon av fukt og temperaturer under 15°C. Benevningen "trenchfoot" refererer til at slike skader ofte ses hos soldater under langvarig aktivitet i kalde temperaturer og der en ikke kan ivareta nødvendig skifte av fottøy.

Frostskader med nedfrysing av vevet kan skje både raskt, ved eksponering for eksempelvis kall gass under trykk, eller etter langvarig kuldepåvirkning på utilstrekkelig beskyttet vev f.eks. som følge av vinterturer i kalde omgivelser.

Huden bidrar i vesentlig grad til regulering av kroppsstemperaturen. Spesielt ekstremitetene har en stor betydelse for kroppens evne til å beskytte seg mot hypotermi. Blodkarene i huden på ekstremiteter kan i mye større grad enn andre plasser på kroppen kontraheres for å redusere overfladisk blodsirkulasjon og derved varmetap.

Ved senking av kroppstemperaturen starter en fyiologisk respons der perioder med perifer vasokonstriksjon alternerer med vasodilatasjon for å tillate oppvarming og reperfusjon av ekstremiteter. Denne såkalte "hunting responsen" er bare effektiv ned til en kroppstemperatur på 28°C. Dersom ytterligere nedkjøling resulterer i senket vevstemperatur under 10°C vil også perifer sensorikk svekkes, slik at normal evne til beskyttelse mot nedfrysing blir redusert. Dersom temperatur i vevet synker under -2°C dannes iskrystaller inter- og intracellulært og en regelrett nedfrysing er skjedd.

Perifer iskemi som følge av langvarig vasokonstriksjon fører til aktivering av en inflammasjonsreaksjon i vevet. Celledød følger på grunn av dehydrering, særlig ved langsom nedfrysing da det først danner seg ekstracellulær is som trekker vann ut av cellene. Forskjellige vevstyper har varierende evne til å tåle nedfrysing, hvorav nerver, brusk, bein og endotel er betydelig mere sensitiv enn hud og sukutant fett.

Skadet endotel i perifere blodkar vil resultere i ekstravaskulær lekkasje og perifere ødem når blodsirkulasjonen bedres som resultat av oppvarming. Blemmer med blodig innhold kan ses som et direkte resultat av blødning ut i vevet. Endotelskader fører også til trombosedannelse i perifere blodkar og derved økende vaskulær obstruksjon. Avhengig av utbredelsen av slike perifere tromber vil vevet i varierende grad gå tapt som følge av permanent iskemi. Omfanget av intravaskulære skader på endotel og påfølgende dannelse av mikrovaskulære tromber etter oppvarming er direkte avgjørende for endelig morbiditet.

Det kliniske bildet av de mest overfladiske skadene skiller seg ikke fra bildet ved overfladisk brannskade. Oftest ses rødme og lett hevelse i huden etter at vevet er blitt varmet opp. En mild ømhet kan forekomme, men ingen betydelige plager. Tilstanden oppkommer oftest etter kortvarig overfladisk kuldepåvirkning på huden, ofte kalt "frostnip". Tilstanden trenger ingen behandling og fører neppe til fremtidige plager.

Ved dypere frostskader som påvirker dermis vil en kunne se blemmedannelse. I de mer overfladiske skadene ses blemmer med klart innhold, men dypere dermale skader vises ofte som blemmer med blodig innhold som følge av skader på overfladiske kapillær og lekkasje far disse ut i vevet.

Ved veldig dype skader der pasienten møter seint vil en kunne observere hard, pergamentlignende og ofte mørkfarget hud, med begynnende mumifisering av vevet.

Pasienter med pågående kuldeeksponering har ofte lite plager. Oppvarming fører til bedret blodforsyning i det skadete vevet og derved økt ødem og smerter (iskemi-reperfusjon). Disse pasientene vil ofte ha behov for smertelindring, ikke sjelden ved bruk av opiater.

Som tidligere beskrevet kan perifere kuldeskader ofte skje samtidlig som generell hypotermi. I slike tilfeller vil generell oppvarming ha høyere prioritet en behandling av den perifere skaden. Se annet avsnitt; Hypotermi og drukning

Det kliniske bildet kombinert med anamnese vil som oftest være nok til at diagnostisere en perifer kuldeskade. I noen tilfeller der en spesielt ønsker å finne et eventuelt skadenivå med hensyn til tromboser i perifere kar kan en Doppler-undersøkelse med håndholdt enveis Doppler være til hjelp. Vurdering av funksjonen i digitale arterier (finger/tær) respektive større arterier på håndledds- og ankelnivå vil oftest være tilstrekkelig.

Frostskader har tradisjonelt blitt klassifisert på samme måte som brannskader i forskjellige grader relatert til dybden;

• Grad 1 skader er de de skadene der huden kun har en lett rødme og/eller hevelse uten blemmer.
• Grad 2 er skader med blemmedannelse som tegn på påvirkning på dermale lag av huden.
• I grad 3- 4 er også subkutant vev og muskler/knokkel kuldeskadet. Disse frostskadene kan allerede ved innkomst et tydelig bilde av dyp skade med pergamentligende, hard og missfarget hud.
  
  

En mer moderne klassifikasjon ble introdusert av Cauchy et al i 2016 (Cauchy E, et al. Wild Environ Med 2016; 27(1): 92-9). I denne klassifisering fokuserer man mere på utbredelsen av skaden, da dette vil ha en direkte relasjon til egentlig skadenivå og risiko for amputasjoner. Fra grad 1 til grad 4 øker utbredelsen fra de mest distale skadene til skader omfattende hele fingre/tær og distale deler av hånd/fot (se illustrasjon).

Fra Sjøberg T, de Weerd L. Nå vår for behandling av dype frostskader. Kirurgen 2022;2:94-101.

Fjerning av blemmer for å vurdere sårbunnen er omdiskutert og noen egentlig konsensus finnes ikke. Vi anbefaler dog at en fjerner samtlige blemmer fordi at en da enklere kan gjøre seg opp et bilde av skadens dybde og sårbunnen vil derved også være tilgjengelig for lokal behandling med Aloe Vera, som kan være til nytte for å redusere lokal inflammasjonsreaksjon (se Behandling).

Dypere skader som inkluderer flere finger/tær og eventuelt andre deler av ekstremiteten(e) vil kunne bli behandlet invasivt som et forsøk å redusere endelig utbredelse av skadene (se Behandling). I slike tilfeller er det ofte gunstig å få gjennomført en primær vurdering av skadenivået med hensyn til påvirkning på perifer blodsirkulasjon, innen 24 timer etter at vevet er blitt varmet opp. Vanligvis vil CT angiografi være tilstrekkelig, men i noen tilfeller kan Technetium-scintigrafi, SPECT eller konvensjonell angiografi bli nødvendig. Disse undersøkelsene vil da oftest også gjentas etter at aktiv behandling er iverksatt slik at en kan vurdere eventuell bedring i perifer karstatus.

Enklere, overfladiske frostskader med kun lettere hevelse eller rødme trenger ingen behandling.

Skader som rammer de mest distale delene av fingre/tær vil som oftest heller ikke trenge annet enn eventuell smertelindring med paracetamol. Pasienter med perifere skader på flere finger/tær vil kunne profitere på behandling med inflammasjonsdempende medikamenter ( NSAID).

Mer aktiv behandling i form av inflammasjonsdempende og/eller trombolytisk behandling er indisert hos de fleste pasienter med mer omfattende, utbredte skader. Unntak vil være pasienter med aktuelle kontraindikasjoner til behandlingen eller i de tilfeller der skaden er inntruffet flere dager for pasienten søker hjelp og/eller der det er mer enn 72 timer etter avsluttet oppvarming.

Indikasjoner for CT angiografi eller annen avansert diagnostikk er de tilfeller der pasienten har dype kuldeskader med blemmer på flere fingre/tær proksimalt for DIP/IP-leddnivå.

Alle pasienter med dypere kuldeskader vil trenge sårstell og behandling for å redusere inflammasjonsreaksjonen og smerter som kommer etter oppvarming av det skadete vevet.

Behandling av frostskader på skadestedet kan være problematisk. Dersom tilgjengelig anbefales rask oppstart med NSAID, f. eks. ibuprofen 800 mg som engangsdose, eventuelt i kombinasjon med ASA 150 mg (2 x 75 mg). Dette vil motvirke trombedannelse og redusere den inflammasjonsreaksjon som oppkommer etter oppvarming.

Oppvarming av vevet bør kun iverksettes dersom en kan garantere at det ikke oppkommer en ny frostskade på veien mot endelig behandling.

Frostskadet vev varmes enklest opp i vannbad, eventuelt tilsatt noe klorhexidin som antibakteriell terapi. Lunket vann (37-40°C) i 30-60 minutter frem til vevet er blitt varmt, mykere og fått en mer normalisert farge. Ofte vil en kunne se begynnende blemmedannelse etter oppvarming hvis ikke dette er tilstede allerede når pasienten møter til behandling. Analgetika i form av Paracetamol og eventuelt opiater (morfin) er ofte nødvendig.

Når vevet er mykt fjernes blemmer og sårbunnen inspiseres for å vurdere dybden. Dersom tilgjengelig kan en gjerne smøre sårbunnen (etter hudfjerning) med Aloe Vera gel eller salve, da dette har en lokal anti-inflammatorisk effekt. Deretter dekkes sårene med en sårkontaktlag som forhindrer at ytterbandasjen fester seg til sårbunnen (salve- el. silikonkompresser). Endelig dekkes såren med sterile kompresser og luftig elastisk forbindning. Det er vesentlig at en ikke påfører stramme bandasjer som kan redusere blodforsyningen i vevet. Skadet kroppsdel holdes hevet for å unngå unødvendig ødem. Daglig sårskifte anbefales for å evaluere utviklingen av skadens karakter og utbredelse. Peroral anti-inflammatorisk behandling kontinueres; f. eks. ibuprofen 400 mg x 3 i opptil 4 uker + ASA 75 mg x1 i seks uker.

Ved skader som inkluderer flere finger/tær eller skader der utbredelsen inkluderer minst DIP/IP ledd og deler av mellomfalanx (spesielt tommel/stårtå) er det aktuelt på iverksette mer aktiv behandling for å redusere utbredelsen av skade og derved redusere endelig posttraumatisk morbiditet. Flere studier har vist at trombolyse ved tPA og/eller vasodilatasjon/inflammasjonsreduksjon ved iloprost kan gi økt overlevelse av frostskadet vev. Av disse er iloprost (Ilomedin®) enklere å bruke og har mindre kontraindikasjoner, samtidlig som effekten synes å være like god som med trombolyse.

Trombolyse bør startes innen 24 timer etter opptining, kan gis enten intravenøst eller ved intra-arterielle katetere i aktuell kroppsdel. Vanligvis gis trombolyse i opptil 24 timer. Heparin gis parallelt og inntil 4 timer etter avsluttet tPa-behandling, Effekten bør følges nøye med gjentatt måling av APTT. Dette medfører at pasienter vanligvis trenger nøye overvåking på oppvåkningen eller intensiven. Kontraindikasjoner er annet større traume/kirurgi (innen tre uker), tidligere cerebral blødning/ aneurysme), GI-blødning (innen en måned) eller suspekt aortadisseksjon. Av disse er nok nødvendig oppstart innen 24 timer den vanligste kontraindikasjonen. Iloprost-behandling kan startes inntil 72 timer etter oppvarming, og muligens også senere ettersom behandlingen for de fleste pasienter medfører liten risiko. Iloprost gis intravenøst ved en lav oppstartsdose (0,5 ng/kg/minutt) og dosen økes hver 30. minutt frem til man oppnår maksdose (2 ng/kg/minutt) såfremt ikke hodepine, hypotensjon eller tachycardi medfører behov for redusert dose. Iloprost gis i 6 timer per dig. i 3-5 dager. Oftest oppstart på en overvåkingsavdeling med mulighet for tettere observasjon av blodtrykk etc., men når pas har gjennomgått en behandling og en kjenner aktuell dosering til neste gang så kan påfølgende økter vanligvis gjennomføres på vanlig sengepost. Kontraindikasjoner er traume der redusert trombocyttaggregasjon kan øke risikoen for blødning, graviditet/amming, ustabil angina pectoris, hjerteinfarkt innen 6 måneder, alvorlig arytmi eller hjertesvikt (NYHA II-IV).

Se artikkel: Sjøberg T. de Weerd L. Ny vår for behandling av dypere frostskader. Kirurgen 2020;2: 94-101 for utdypende informasjon.

I tillegg til trombolyse/iloprost kan regional anestesi ved bruk av plexusblokkade (brachialis/femoralis/ischiadicus) ha en gunstig effekt, både med hensyn til smertelinding, men også for å gi økt vasodilatasjon. Vanligvis vil innleggelse av katetre for å tillate påfyll av blokkaden være mest hensiktsmessig, så fremt annen behandling ikke forhindrer dette. Lokal injeksjon av botulinumtoksin kan også bli aktuelt som vasodilaterende terapi, men er så langt kun brukt i forbindelse med behandling av følgetilstander etter frostskader. I enkelte miljøer kan en også vurdere behandling med hyperbar oksygenering, dersom dette er tilgjengelig, da enkelte studier finner at dette kan ha en positiv effekt for å redusere endelig morbiditet.

Før en iverksetter aktiv behandling med iloprost eller trombolyse bør en angiografi være gjennomført og da helst innen 24 timer etter oppvarming. I de fleste tilfeller vil en CT angiografi være tilstrekkelig for å evaluere lokalstatus med hensyn til påvisbar reduksjon i blodforsyningen i ekstremiteter, selv om Technetium scintigrafi eller MR angiografi også er rapportert brukt. Ny angiografi/scintigrafi gjøres når behandlingen er avsluttet for å evaluere effekten av iverksatt terapi.

Lokal sårbehandling fortsetter til sårene er helet eller frem til kirurgisk nekrosektomi og sårlukking er gjennomført. Aktiv terapi med iloprost/trombolyse fører ofte til at en tidligere kan iverksette endelig behandling, sammenlignet med tradisjonel tilnærming der en innventer spontan demarkasjon av dypere skader. Angiografi eller scintigrafi vil i så tilfelle være en god støtte for å avgjøre eventuelt amputasjonsnivå.

Fra Sjøberg T, de Weerd L. Nå vår for behandling av dype frostskader. Kirurgen 2022;2:94-101.

Monitorering av nødvendige parametere i forbindelse med trombolyse eller iloprostbehandling følger vanlig rutine. Gjentat blodtrykksmåling vil være aktuelt, spesielt ved iloprostbehandling, for å oppdage eventuell hypotensjon.

Daglig sårskift med vurdering av sårene og eventuell progressjon i skadeutbredelsen er nødvendig i starten av behandlingen. Etter hvert kan sårskiftene skje mindre hyppig, når skaden er stabilisert og en innventer eventuell kirurgisk intervensjon. Aloe Vera bør helst påføres sårbunnen daglig for å oppnå optimal effekt.

Umiddelbare komplikasjoner til perifere frostskader skiller seg ikke fra de som kan komme etter annet traume med åpne sår. Signifikant blødning etter lokal sårbehandling er uvanlig, men mikrobiell kolonisering og invasiv infeksjon i relasjon til åpne sår kan forekomme. På generelt grunnlag anbefales ikke forebyggende antimikrobiell terapi så fremt sårene ikke er åpenbart urene eller kontaminerte ved innkomst. Eventuell antibiotikabehandling startes etter at nødvendig prøvetaking fra sårsekret eller blodkultur er gjennomført.

Komplikasjoner til/etter eventuell kirurgisk behandling slik som blødning og infeksjon forekommer like hyppig som etter annen kirurgisk sårbehandling.

Stramme bandasjer og betydelig hevelse i frostkadde ekstremiteter kan medføre iskemi og bør unngås ved riktig bandasjeringsteknikk og hevet posisjon av skadet kroppsdel.

Prognosen for overfladiske perifere frostskader er god. Etter er periode med overgående nummenhet og hevelse vil de fleste få normalisert utseende på fingre/tær. Økt kuldeømfintlighet med prikking og smerter i tidligere skadet kroppsdel kan forekomme og vare i flere måneder/år etter opprinnelig skade. I slike tilfeller kan eventuelt lokal injeksjon av botulinumtoksin redusere plagene.

Etter dypere skader vil prognosen naturligvis være avhengig av omfanget på skaden. Redusert funksjon etter amputasjoner er vanlig. I tillegg kan nevropatiske smerter, spesielt under kuldepåvirkning, medføre betydelig svekket livskvalitet. Ved skader på barn kan en se hemmet skjelettutvikling, etter dype frostskader i epifyser. Enkelte tilfeller av postraumatisk artrose og malignitet i tidligere frostskadet vev er også rapportert.

For personer som pådrar seg dype frostskader under yrkesaktivitet, f eks. i forsvaert eller i reindrift, kan langvarig redusert toleranse for kulde føre til at videre tjeneste med samme innhold blir umulig.