Blod 142a: AlloTx MAC liten Bu/Cy iv busulfan blod_142a.pdf

Blod 142b: AlloTx MAC liten Bu/Cy/ATG2 iv busulfan blod_142b.pdf

Blod 142c: AlloTx MAC liten Bu/Cy/ATG3 iv busulfan blod_142c.pdf

Alternativ kondisjonering ved AML og ALL

*) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod  152 eller 161)

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -8:

• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»

  Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter

• Benmargsprøve til remisjonsvurdering

Kuren tidfestes til klokken 08

• Følg prosedyre Busulfan i.v. - ordinering, tilberedning og infusjon ved kondisjonering med konsentrasjonsmålinger og (Skjema for konsentrasjonsmåling i.v. busulfan ).
• Første dose doseres pr. kg (ved overvekt juster etter justert ideell kroppsvekt (JIKV), se nederst *) eller bruk Doseringskalkulator (anx.no), senere etter serumkonsentrasjon (Skjema for konsentrasjonsmåling i.v. busulfan ).
• Busulfan administreres på blått eller hvitt løp
• Hele kuren med skyll bør være inne til kl. 16 av hensyn til konsentrasjonsmålingene av busulfan
• Obs i denne kuren bestilles påfølgende busulfandoser direkte i kuren, det er ikke behov for egen kurbestilling.
• Dosering må skje så fort svar på serumkonsentrasjon foreligger for at medikamentet skal kunne tilberedes på apoteket

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandlng i dose som beskrevet ovenfor. Bør kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Levetiracetam 1000 mg x 2 po. fra kveldsdose dag -8 t.o.m. dag -2(profylakse mot busulfaninduserte kramper)
• Furosemid 20-40 mg iv ved vektoppgang >2 kg, definer vektgrense i kurve
• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 fra dag -8 til dag +90, kan fordeles «ujevnt» på døgnet
• Ondansetron 8 mg x 2 po/iv dag -7 til -4. Suppleres med andre antiemetika ved behov.
• Netupitant/palonosetron kaps dag -3, ca 1 time før syklofosfamid (kl. 19)
• Deksametason 12 mg x 1 po. dag -3, ca 1 time før syklofosfamid (kl. 19), videre 8 mg po. dag -2 og -1.
• Premedikasjon før syklofosfamid: Furosemid 20 mg iv og Oxykodon 5 mg po 1 time før hver syklofosfamiddose dag -3 og -2
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Ciklosporindosering, vanligvis fra dag -1, se nedenfor
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt under
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 fra dag 0 til dag +75
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter Individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Premedikasjon før ATG:
  • 6 timer før oppstart (kl. 04) (dag -3/-2): Metylprednisolon 250 mg i.v. Gjentas evt dag -2/-1 ved kraftig reaksjon på første dose (symptomgivende hypotensjon og/eller bronkospasme)
  • 1 time før oppstart (kl. 09): Metylprednisolon 250 mg iv, cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po. Gjentas før hver dose
• Paracetamol 1 g x 3 po. (inkl. premedikasjon) ifm ATG. Første dose er premed kl 09, gis deretter hver 5.-6. time
• Ulcusprofylakse: Famotidin 40 mg x 2 po. startes samme dag som ATG, gis t.o.m. dag -1

• Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.

• NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.

• Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
• Doseres po. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Daglig vekt. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg iv

• Dag -7 til -4: Væskeinntak over 2000 ml/døgn, gi ev ekstra NaCl
• Blod 142 a: Dag -3 (kl. 16) til ca 20 timer etter syklofosfamid dag -1 (kl. 16): Standardhydrering med tilsetninger (Glukose 50 mg/ml tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter): 3000 ml/m2/døgn (maks 6000 ml/døgn = 250 ml/t).
• Blod 142b: Dag -3 (kl. 16) til oppstart ATG (kl. 12 dag -2): Standardhydrering med tilsetninger (Glukose 50 mg/ml tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter): 3000 ml/m2/døgn (maks 6000 ml/døgn = 250 ml/t), fra oppstart ATG til 20 timer etter siste syklofosfamiddose dag -1 (kl. 16): Standardhydrering reduseres til 4000 ml/døgn (=167 ml/t).
• Blod 142c: Dag -3 (kl. 16) til ca 20 timer etter syklofosfamid dag -1 (kl. 16): Standardhydrering med tilsetninger (Glukose 50 mg/ml tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter): 4000 ml/døgn (167 ml/t).
• OBS: Stor risiko for væskeretensjon når Syklofosfamid og ATG blir gitt samme dager. Følg vekt minst 4 ganger per døgn, administrer vanndrivende etter behov.

• ATG må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i CVK.
• Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov
• Ved trombocytter < 20 x 10⁹/L: Trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
• Før start av ATG: Gi medfølgende testdose (prosedyre id 5472): Observer pasienten mtp. allergiske reaksjoner. Dersom ingen reaksjon kan infusjonen startes etter 10 minutter
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• Obs. væskeretensjon ved ATG – spesielt pga samtidig hydrering ifm syklofosfamid

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Kondisjoneringen blir kategorisert som MAC, med beskyttende isolering fra dag +5 og restriksjoner etter tx som beskrevet i eHåndboken
  
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Første dose metotreksat iv skal gis 24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon
• Ved svært uttalt mukositt, nyresvikt, uttalt væskeretensjon eller bilirubin > 100 µmol/L: Vurder om siste dose metotreksat skal gis
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Busulfan etter serumkonsentrasjon, ellers etter individuell vurdering
Dersom økende nyresvikt (kreatinin > 150 µmol/L) eller økende leversvikt (bilirubin > 100 µmol/L), alvorlig mukositt, pleuraeksudat eller ascites gis vanligvis ikke metotreksatdosen på dag +11.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Busulfan: Hovedsakelig renal utskillelse

Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Myeloablativ behandling – derav til dels langvarig benmargsaplasi og kraftig immunhemming.

Slimhinneskade, appetittløshet, diaré.
Syklofosfamid kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna
Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne busulfan- og syklofosfamiddosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________

eller bruk Doseringskalkulator (anx.no)