Status epileptikus

Definisjon

Epileptiske anfall som opptrer slik at de fører til en «epileptisk tilstand» med varighet over 30 minutter (generaliserte eller fokale anfall).

Enkel inndeling

1. Konvulsiv status epileptikus (SE)
2. Nonkonvulsiv (partiell) SE
3. Vedvarende fokale anfall med intakt bevissthet.

Barn 50% ukjent og 25% feber

Voksne 40-50% ukjent, ca 25% traumer, 10% vaskulære og 10- 15% CNS infeksjoner.

Både lokale og systemiske faktorer er viktige. Vedvarende konvulsjoner gir CNS skade. Ved paralyse, respiratorbehandling og BT kontroll tar det lenger tid før skade oppstår selv om kramper vedvarer. Den tilgrunnliggende årsak til SE kan også gi CNS skade (encephalitt, meningitt, traume etc).

Første 30 min: Hypertensjon, hypoksi (evt med hypoksisk hjertestans), acidose (respiratorisk & metabolsk; laktacidose ), tap av autoregulering, takykardi, hyperglykemi og hyperkapni.

Etter 30 min: Hypotensjon, hypertermi, hyperkalemi, hypoglykemi, hypersekresjon og autonomt kollaps.

Komplikasjoner til vedvarende SE: myoglobinemi med påfølgende nyresvikt, atelektase, lungeødem, aspirasjon, elektrolyttforstyrrelser og arytmier.

ICP øker (mest pga øket intrakranielt blodvolum), men regulært hjerneødem pga konvulsjoner sees sjelden.

Neurotoxiner (glutamat etc) kan trolig frigjøres i store mengder lokalt. Øket kalsiuminflux gir sekundær skade.

Generaliserte kramper. Konvulsive (tonisk-kloniske (60-100%), kloniske, toniske, myotoniske). Ikke konvulsive. Alltid bevisstløse.

Partial status epilepticus. Motorisk, sensorisk, afatisk, autonom (bevissthet ±).

Avhengig av type SE. Behandling ved tonisk-klonisk beskrives i detalj.

Behandling starter ofte på avdelingen (Nevrologisk eller annen).

Vanligste initialbehandling er diazepam 0,3 mg/kg iv vanligvis 20 mg (injeksjonshastighet 5 mg/min) så snart som mulig etter at iv tilgang er etablert. Frie luftveier! Oksygen. Støtdosen etterfølges av en ny dose eventuelt kontinuerlig infusjon etter 20-30 minutter.

Ved fortsatte kramper etter 15-30 minutter: Posfenytoin (Pro-Epanutin) 75 mg/ml (10-15 mg/kg som langsom iv injeksjon). Alternativ: Natriumvalproat (Orfiril). Skjerpet overvåking bl.a. med EKG. Eventuelt intubering.

Dersom dette ikke har effekt ila en time overflyttes pasienten Intensiv.

Behandling på Intensiv

Vanligvis overflyttes pasientene med tanke på kontinuerlig infusjon av propofol eller barbiturat. I de seneste årene har vi i økende grad brukt propofol til voksne (se ref) som primærvalg. 1-2 mg/kg som bolus fulgt av kontinuerlig infusjon. Alternativt gies Pentotal (5 mg/kg initaldose) fulgt av infusjon på 1-4 mg/kg/time til effekt (krampene avtar/opphører) og eller "burst suppression" på EEG.

Pasientene må ha kontrollert ventilasjon og være godt hemodynamisk overvåket. Pga hypotensjon i denne fasen er det ofte behov for vasopressor (til MAP 70-80 mmHg). Ved persisterende muskelrykninger kan nevromuskulær blokade være nødvendig Det forhindrer ytterligere acidose, myoglobinemi og hypertermi men har ingen effekt på de cerebrale utladningene.

• Respiratorbehandling: S_aO₂ > 95%, lett redusert P_aCO₂ (4-4,5 kPa)
• Glukosemonitorering (6 - 8 mmol/l), kaliummonitorering.
• Thiamin ved mistanke om Wernickes encephalopati. støtdose 100 mg iv
• Kontinuerlig enkanals EEG registrering. Siktemål: "Burst supression" (=ønsket medikament effekt). Ta kontakt med nevrofysiologisk seksjon.
• Ved spesielt langvarig anfall vurderes mannitol og/eller decadron
• Vurdere indikasjon for akutt CT cerebri ved akutt debut av SE.

Fenobarbital (støtdose 100-400 mg iv), Rivotril (0,05-0,15 mg/kg/døgn), Lidocain (testdose 2-4 mg/kg iv), Valproat (suppositorier)