Humerusskaftfrakturer

Humerusskaftfrakturer utgjør 3-5% av alle frakturer.Hos yngre pasienter er det oftere høyenergiskader enn hos eldre. Hovedandelen av disse bruddene behandles konservativt.

Skaftfrakturene klassifiseres etter AO sine prinsipper med lokalisasjon 1.2. Frakturmorfologien deles så inn i A - B -C med sine undergrupper.

Se: AO foundation

Klinisk undersøkelse må gjøres grundig i akuttmottaket. Funn som hevelse, smerter og misfarging er vanlig. Funksjonen av n. radialis må undersøkes og dokumenteres i journalen ved innleggelse. Dette gjelder både ved normale funn og ved patologiske funn. Undersøk for ekstensjon i håndleddet, nummenhet eller redusert sensibilitet dorso-radialt på håndryggen.

Undersøk distal vaskulær status.

Røntgen med front og sideprojeksjon.

Nervus radialis

Dropphånd pga skade på n. radialis er hyppig ved skaftbrudd og forekomsten er 6-17%. (Vær spesielt oppmerksom på dette ved Holstein-Lewis-frakturer). Over 90% av disse tilfellene skyldes nervapraxi. Spontan remisjon kan da ventes i løpet av de kommende månedene. Radialisskade er dermed ikke i seg selv indiksjon for operativ behandling. Dersom det ikke tilkommer spontan bedring ila 4-6 uker bør pasienten henvises til EMG/nevrografi.

Dersom det tilkommer nerveskade etter manipulasjon av bruddet er det indikasjon for operativ behandling med eksplorasjon av nerven og reparasjon av denne. Primær reparasjon av nerven lar seg oftest ikke gjøre, rekonstruksjon med n. suralis transplantat er ofte nødvendig.

Holstein-Lewis-fraktur (overgang proksimale 2/3 og distale 1/3)

De aller fleste skaftfrakturene kan behandles konservativt med ortose. Akseavvik opp mot 20 grader i AP-plan, varus/valgus-feilvinkling under 30 grader og forkortning på inntil 3 cm kan aksepteres.

På vår avdeling har vi nå prefabrikerte ortoser som kan legges på akutt. Pasienten bør sitte og lene seg over mot aktuelle side når ortosen anlegges og en bør ha en medhjelper som holder underarmen med albuen flektert. Pasienten bør få muntlig og skriftlig info om ortosebruk. Ortosebehandling forutsetter aktiv bruk av muskulatur og utnytter tyngdekraften. Ortose er derfor ikke egnet ved parese eller spastisitet i aktuell arm eller ved sengeliggende pasient. .  Betydelig overvekt eller dårlig compliance er kontraindikasjon mot ortosebehandling på overarm. Godt samarbeidende pasient er sentralt for et godt resultat

Pasienten skal etterstramme stroppene på ortosen daglig. Fatlen kan seponeres så snart smertene tillater det, senest etter 14 dager. Pendeløvelser skal startes så snart smertene tillater det, senest etter 1 uke. Fingre skal strekkes og bøyes. Albuen skal strekkes og bøyes med egen kraft, bør oppnå full ekstensjon i albuen ila to uker.

Kontroll:

Kontroll med røntgen etter 1 uke for å følge opp ortosebruken. Videre kontroll med røntgen hver 4-5. uke. Så lenge frakturen er mobil og smertefull bør ortosen brukes kontinuerlig. Så snart frakturen fester seg, ca 6-8 uker, kan ortosen tas av for daglig stell. Vanlig behandlingstid er 10-12 uker.

Operativ behandling.

Indikasjon for operativ behandling:

• Åpne frakturer
• Ledsagende karskade
• Ledsagende plexusskade
• Multitraumatisert pasient
• Samtidig fraktur i underarmen, som ved “floating elbow”.
• Bilaterale humrusskaftfrakturer
• Patologisk fraktur
• Stor feilstilling som ikke reponeres når pasienten slapper av i muskulaturen og tyngdekraften får virke, manglende benkontakt eller mistanke om interponert muskulatur
• Forsinket tilhelning/pseudarthrose etter ortosebehandling.
• Iatrogent påført radialisparese under behandling.
• Manglede kompliance
• Grav adipositas

Plateosteosyntese

Plater er førstevalg. Riktig lengde på platen er viktig, minst fire skruer på hver side av bruddet.(Absolutt stabilitet- primær bentilheling)

Ved osteoporotisk ben eller komminutte fracturer velges oftest lang LCP-plate med vinkelstabile skruer (Relativ stabilitet-sekundær bentilheling).

Anterolateral tilgang: Denne gir tilgang til hele skaftdelen av humerus. Ingen nerver krysser osteosyntesen. N. radialis kan identifiseres mellom m. brachialis og m. brachioradialis distalt. Mini-invasiv plateosteosyntese (MIPO) kan også benyttes via denne tilgangen, men da åpner man bare helt proksimalt og helt distalt.

Bakre tilgang: Kan også benyttes, men er best egnet for frakturer i distale 2/3. Brukes og ved behov for eksplorasjon av n. Radialis. Øvre del av skaftet er vanskelig å nå gjennom bakre tilgang.

Margnagling

Er ikke vårt førstevalg.

For å hindre diastase i frakturen er det viktig å sperre distalt for så å slå naglen tilbake for å komprimere frakturen. Deretter setter man inn de proximale skruene.

Relative indikasjoner:

• Patologiske frakturer
• Segmentale frakturer
• Svært osteoporotisk ben
• Hudskade som begrenser åpen tilgang
• Multitraume
• Grav adipositas

Antegrad margnaling:

Brukes ved frakturer i de to midtre fjerdedeler av humerus. Distale fjerdedel egner seg ikke for nagle, bruk da plater. Ryggleie. Innslagssted er rett medialt for festet av supraspinatussenen. 10-40% av pasientene som får antegrad nagle opplever signifikante skuldersmerter i det postoperative forløpet og i alle fall ved de tidligere modellene av margnagler uten vinkelstabil sperring var det høyere forekomst av pseudartroser.

Lag en 2-3 cm incisjon i huden fra akromion til caput humeri, anterolateralt for fremre hjørne av akromion. Deltoid deles ned til den subdeltoide bursa. Muskulaturen holdes så til siden, bruk selvholdetang. Visulaliser cuffen. Palper bicepssenen anteriort. Legg et snitt i fiberretningen på 1,5-2 cm i cuffen. Caput kommer så tilsyne, bruk holdesutur for å trekke senene til side. Dette vil og være til hjelp når senen skal lukkes etter at naglen er satt inn.

Se produktbeskrivelsen: Trigen Humerusnagle

Distal sperring bør skje med god åpning i huden og muskulatur for å unngå nerve-/karskade. Proximalt må en være oppmerksom på at en kan skade n. Axillaris.

Ekstern fiksasjon.

Indisert ved frakturer med alvorlig bløtdelsskader som ikke tillater intern fiksasjon og i tilfeller med borderline/ in extremis pasienter.

Kontroll etter operativ behandling:

Kontroll med røntgen, front og sideprojeksjon etter 6 og 12 uker.

• Malunion, spesielt ved tverrfrakturer.
• Nonunion: 5-10% etter operasjon, 2-10% ved konservativ behandling.
• Skade på n. Radialis.

Se her for pasientinformasjon