Serøs meningitt

14.01.2023Versjon 1.13Forfatter: Anne Ma Dyrhol Riise, Else Quist-Paulsen og Anne-Marte Bakken Kran

Bakgrunn 

Klinikk og laboratoriefunn i spinalvæske forenelig med meningitt uten funn av bakterier ved rutinedyrkning. Kan være akutt eller kronisk.

Skyldes oftest virus. Sjeldnere årsaker er bakterier, sopp og parasitter.

 

Ikke-infeksiøse differensialdiagnoser: subaraknoidalblødning, leptomeningeal cancer, autoimmune sykdommer (sarkoidose, Bechet, SLE, Wegener granulomatosis, CNS vasculitis), medikamenter (f. eks NSAID, trimetoprim-sulfametoksasol, intrathecal cytostatika).

 

Virus

Enterovirus (EV; Coxsackievirus, Echovirus), Herpes simplex virus 2 (sjeldent HSV-1), Varicella-zoster virus (VZV), Tick borne encephalitis virus (TBE).

 

Sjeldne: Hiv, Cytomegalovirus (CMV, se Cytomegalovirus infeksjon), Epstein-Barr virus (EBV, se Epstein-Barr virus infeksjon), Influensa A og B virus (se Influensa), Parainfluensavirus. Adenovirus, Meslingevirus, Rubella, Kusmavirus, Lymphocytic choriomeningitis virus (LCMV). Arbovirus er også aktuelt etter utenlandsopphold (f. eks West-Nile virus, Dengue virus, Toscana virus), Rabies.

 

Bakterier

Ikke adekvat behandlet bakteriell meningitt må utelukkes (se Bakteriell meningitt).

 

Mycobacterium tuberkulosis (se Tuberkulose), Listeria monocytogenes (se Listeriose inklusive listeriameningitt), Chlamydia og Mycoplasma pneumonia (se Samfunnservervet pneumoni), Borrelia burgdorferi (se Lyme borreliose), Treponema pallidum (se Syfilis), Rickettsia (se Andre importerte rickettsioser), Brucella (se Brucellose), Leptospirae (se Leptospirose), parameningeal bakterieinfeksjon (f.eks subdural abcess).

 

Sopp og protozoer

Sjeldne, men må vurderes spesielt ved immunsuppresjon; Cryptococcus neoformans (se Andre invasive soppinfeksjoner), Coccidioides, Candida (se Invasiv Candidiasis), Aspergillus (se Invasiv aspergillose), Toxoplasma gondii), Taenia solium (cysticercosis).

Klinikk 

Feber, nakke/ryggstivhet, lysskyhet, hodepine, kvalme og/eller brekninger. Kan ledsages av luftveisinfeksjon og diare. Nylig eller pågående utbrudd av herpes genitalt kan gi indikasjon på aktuelt agens. Påvirket sensorium kan tyde på encefalitt eller meningoencefalitt.

Diagnostikk 

Se også Encefalitt

 

Rutine blodprøver: Hb, SR, leuk m. diff., CRP, leverenzymer, kreatinin, elektrolytter. Evt immunologiske prøver og infeksjonsserologi.

 

Spinalvæskeundersøkelse (Se Spinalpunksjon)

Antall leukocytter i CSF er oftest < 1000 celler/mm3 (mononukleære celler, kan være dominans av polymorf nukleære celler tidlig i forløpet). Ved reversert glukoseratio må en vurdere bakteriell årsak (f. eks tuberkulose). Protein kan være forhøyet.

 

PCR i spinalvæske: ved symptomer < 2 uker

PCR: Enterovirus RNA, HSV 1 og 2 DNA, VZV DNA. FilmArray analyse kan være aktuelt (kontakt vakthavende mikrobiolog, tlf 18828).

Ved immunsvikt eller suspekt klinikk: Listeria monocytogenes DNA, EBV DNA, CMV DNA, HIV-1 RNA (sistnevnte sendes alltid sammen med EDTA-plasma).

Ved flåtteksponering: TBE serologi (FHI), Borrelia burgdorferi antistoff i serum og CSF (MIKA), Borrelia burgdorferi PCR i CSF (Sørlandet sykehus), Borrelia miyamotoi PCR i EDTA-blod og CSF (Sørlandet sykehus)

 

Antistoff spinalvæske/serum ratio: ved symptomer > 1 – 2 uker

HSV IgG, VZV IgG, Treponema pallidum TPPA (ved kjent syfilis) i serum og spinalvæske tatt samme dag.

Serum og spinalvæske sendes også til Avdeling for medisinsk biokjemi for måling av albumin og total-IgG.

 

Andre undersøkelser

  • VZV DNA og HSV 1 og 2 DNA av vesikkelinnhold ved pågående utbrudd.
  • Nasofarynks-prøver for undersøkelse av luftveisagens ved luftveissymptomer.
  • Avføringsprøve (uten tilsetning til EV PCR; kan være positiv ved negativ CSF). Det skal tas avføringsprøve (i glass uten tilsetning) av alle tilfeller med påvist enterovirus meningitt. Ved funn av EV videresendes både CSF og avføringsprøve til FHI for polioundersøkelse, selv om faren for dette er liten i Norge.

Behandling 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

 

Ved virusmeningitt er behandlingen i regelen symptomatisk. Det foreligger ingen studier som viser sikker effekt av behandling med intravenøs aciklovir ved påvist HSV-2- eller VZV- meningitt, men gitt tidlig i forløpet kan aciklovir sannsynligvis redusere symptomene og sykdomsvarigheten.

 

Ved mistanke om Herpes meningo-encefalitt er det derimot sterk indikasjon for behandling med aciklovir 10-15 mg/kg x 3 IV (dose voksne) (se Encefalitt). Ved mistanke om nevrosyfilis, nevroborreliose, tuberkulose eller leptospirose skal disse behandles med respektive antibakterielle midler.

Smitteverntiltak i sykehus 

Enterovirus: kontaktsmitteregime

Meldingsplikt ved påvist tilfelle 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).