Felleskurer

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppl.væske	Adm.tid	Beh.dager
*Deksametason )**	10 mg x 4	po			1-4 og 11-14
Δ Syklofosfamid	300 mg/m² x 2 (maks 750 mg/dose)	iv infusjon	250 ml NaCl 9 mg/ml	3 timer, 12 timer mellom start av hver dose Eks kl 09 og 21	1-3
Mesna	600 mg/m²	iv infusjon	1000 ml NaCl 9 mg/ml	Kontinuerlig infusjon over 24 timer	1-3
Δ Metotreksat intratekalt	12 mg	Intratekal injeksjon		Settes intratekalt av lege	2
Δ Vinkristin	2 mg (maks 2 mg)	iv infusjon	50 ml NaCl 9 mg/ml	10 min Kl. 12	4 og 11
Δ Doksorubicin	50 mg/m²	iv infusjon	500 ml NaCl 9 mg/ml	24 timer Kl. 1230	4
Δ Cytarabin intratekalt	100 mg	Intratekal injeksjon	5 ml NaCl 9 mg/ml	Settes intratekalt av lege	8

Hyper-CVAD består av 2 blokk-kurer som gis alternerende, enten totalt 8 kurer etterfulgt av vedlikeholdsbehandling eller allogen stamcelletransplantasjon så raskt MRD-negativ respons oppnås. Ny kur når kriteriene for neste kur nås, eller etter individuell vurdering.

*) Deksametason forordnes i MetaVision

Ph+ ALL: tillegg av imatinib 400 mg daglig fra diagnosetidspunkt.
CD20+ sykdom: rituksimab 375 mg/m² iv dag 1 og 8 ved de 2 første blokk 1-kurene og dag 1 og 8 de to første blokk 2-kurene, totalt 8 doser.
CNS-leukemi: it MTX og it cytarabin erstattes med it trippel (mtx/cytarabin/prednisolonsuccinat)2 ganger ukentlig inntil negativ CSF, deretter ukentlig i 8 uker før normal profylakse gjenopptas.
CNS profylakse: Totalt 8 doser i.t for Ph-ALL og T-ALL; 12 doser totalt for Ph+ ALL

Tidfesting

Tidfestes til kl 08

Undersøkelser

Kardiologisk vurdering før første kur og senere på indikasjon.

Blodprøver / Kurkriterier

Første kur: Ingen kriterier.

Senere: Leukocytter ≥ 3,0 x 10⁹/L, nøytrofile ≥1,0 x 10⁹/L, trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L.

Obs tumorlyse ved første kur – tumorlyseprøver daglig eller hyppigere.

Antiemetika

Middels til høy emetogenisitet.

Obs kvalme etter cytarabin intratekalt.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Støttemedikasjon

Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa 1 tabl daglig. Alternativ: dapson, pentamidin inhalasjon eller atovakvon.
Profylakse mot sopp: flukonazol po 200 mg x 1 daglig, nulles dagen før og dagen etter vinkristin.
Profylakse mot Herpes simplex og Herpes zoster: valaciklovir po 250 mg x 2
Ulcusprofylakse: Famotidin po 40 mg x 2, ev. PPI (pantoprazol po 20 mg x 1) under behandling med deksametason
G-CSF sc 5 µg/kg fra dag 5 til nøytrofile > 2,5 x 10⁹/L.

Hydrering / væskebalanse

Ca. 3000 ml/døgn eller mer (i tillegg til medikamentvæsken), alternerende NaCl 9 mg/ml og glukose 50 mg/ml i forholdet 2:1, tilsatt furosemid 10 mg/liter væske. Alkalisering bør ikke brukes ved tumorlyserisiko fordi det øker risikoen for utfelling av kalsiumfosfat. Rikelig væske og diuretika er essensielt. Hydrering kan startes kl. 08, en time før Syklofosfamid
Mesna og Syklofosfamid kan gå parallelt i samme løp.
Væskeregnskap. Ved differanse mellom tilførsel og diurese > 500 ml/4 timer eller vektøkning > 2 kg gis 10-20 mg furosemid ekstra.

Spesielle forholdsregler

Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentene, deretter flatt i 1 time.

Ta prøve til celletelling ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).

Evaluering

Benmargskontroll til responsevaluering på definerte tidspunkter i behandlingsprotokollen

Dosejustering

Hyperbilirubinemi:

Vinkristin 1 mg ved bilirubin > 34 µmol/L.
Doksorubicin reduseres med 25 % ved bilirubin 34-51 µmol/L, 50 % ved bilirubin 51-68 µmol/L og med 75 % ved høyere verdier.

Ved alvorlig toksisitet etter tidligere kurer: Vurder 25-50 % dosereduksjon, spesielt av mtx og cytarabin

Vinkristin vurderes utelatt ved nevropati eller uttalt obstipasjon

Utskillelse

Doksorubicin: dels i urinen (5-10 % de første 5 dagene), dels via galle i løpet av 7 dager.
Vinkristin metaboliseres i stor grad i leveren via CYP3A. Utskilles hovedsakelig via gallen. Terminal halveringstid er meget variabel (20–155 timer).
Syklofosfamid: vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring