Venovenøs ECMO
Definisjon
Venovenøs ECMO er en teknikk som innebærer at veneblod fra pasienten føres, via et slangesystem, gjennom en kunstig lunge hvor O2 blir bli tatt opp og CO2 avgitt, før blodet føres tilbake til en stor vene hos pasienten.
Indikasjoner
Ved KSK/Intensiv behandler vi voksne pasienter og barn ned til ca. 30 kg. Mindre barn bør vanligvis overflyttes til Rikshospitalet.
Indikasjoner
- Det forutsettes antatt reversibel årsak
- Akutt alvorlig lungesvikt med Murray score ≥3 til tross optimal respiratorbehandling inkludert bukleie. OBS: Murray score er GJENNOMSNITTET av de 4 parametrene. Dette medfører antatt dødelighet på > 80%.
- PaO2/FiO2 < 10 kPa med FiO2 > 80% (uavhengig av Murray score) til tross for optimal respiratorbehandling inkl. bukleie
- Alvorlig respirasjonssvikt med CO2 retensjon og betydelig respiratorisk acidose ( pH < < 7,20 ) til tross optimal respiratorstøtte.
- Alvorlig barotraume
- Peroperativ ved kirurgi som ikke er forenlig med konvensjonell ventilasjon
Kontraindikasjoner
Kontraindikasjoner, absolutte
- Irreversibel alvorlig skade på CNS
- Fersk CNS-blødning
- Etablert alvorlig og refraktær multiorgansvikt
- Respiratorbehandling, inkl NIV med PF-ratio < 20 i over 14 dager. Invasiv respiratorbehandling i over 7-10 dager.
- Høy alder. Ingen absolutt aldersgrense, men ved > 70 år er det økende risiko og det bør gjøres en grundig vurdering mtp funksjonsnivå og komorbiditet.
- Alvorlig immunsupresjon
- Generell blødningstendens
- Kontraindikasjoner mot antikoagulasjon
- Malignitet med forventet levetid < 3 år
- Annen alvorlig komorbiditet
I situasjoner med resursmangel pga stor pasientpågang, f.eks under en pandemi, vil relative kontraindikasjonene for oppstart av VV-ECMO tillegges større vekt.
Vurdering av indikasjoner og kontraindikasjoner vil alltid innebære et visst bruk av skjønn.
Det vil kunne oppstå situasjoner hvor det ikke er tid til fullstendig evaluering av prognose før ECMO- behandling startes. Hvis man etter oppstart kommer frem til at ECMO-behandling likevel ikke er til det beste for pasienten, bør ECMO-behandlingen avsluttes.
Etablering og videre drift:
Etablering av VV ECMO skjer i et nært samarbeide mellom KSK/Intensiv og Thoraxkirurgisk avdeling. Vanligvis legges det grove spesialkanyler inn i vena cava inferior via vena femoralis hvor en henter ut blod. I tillegg legges det kanyle i vena cava superior via vena jugularis interna dx hvor oksygenert blod returneres til pasienten.
Pasienten er utsatt for tromboemboliske komplikasjoner og blir antikoagulert med ufraksjonert Heparin. Respiratorbehandlingen kontinueres, men en tilstreber å redusere trykk, volum og FiO2 for å unngå sekundære lungeskader pga respiratorbehandlingen. Dersom pasienten utvikler behandlingskrevende nyresvikt kan en gi CRRT ved å koble hemofiltrasjon direkte til ECMO-kretsen.
Komplikasjoner og utfordringer
1.Mengden O2 tilført til pasienten, er avhengig av hvor mye blod som strømmer ut av pasienten og inn i ECMO-kretsen pr tid. Ved for lav blodflow, må pasienten ofte få tilført volum, mer sedasjon, evt kanyleplasseringen justeres.
2.Dersom venekanylen suger seg fast i karveggen, må ECMO-pumpens turtall reduseres inntil slangen slipper. Vurder å gi ekstra volum.
3. Om pasienten har høyt hjerteminutt-volum vil en større andel av hjerte-minuttvolumet unngå ECMO-kretsen og ikke få tilførsel eksternt O2. I noen tilfelle behandles dette med beta-blokker.
4. Dersom kanyleåpningene ligger for nær hverandre kan godt oksygenert blod bli resirkulert i ECMO-kretsen. Dette reduserer opptak av O2 i ECMO-kretsen og oksygentilbudet til pasienten.
5. Nødprosedyrer:
Ved akutt svikt i ECMO-behandlingen settes respiratoren i 100% O2 og inspirasjonstrykkene økes. Dersom dette skyldes mye luft i ECMO-slangene, må slangene deles og luft evakueres, deretter skjøtes sterilt. Dersom ECMO-pumpen svikter, må oxygenator og pumpehus løses fra ECMO-pumpen og kobles til en hånddrevet pumpe.
Alle leger i vakt på Intensiv skal ha trent på disse prosedyrene. Viser til instruksjonsvideo. Nødbakke og prosedyre skal finnes på pasientrommet.
Avslutning av VV ECMO
Ved klar bedring i lungefunksjon blir pasienten gradvis avvent fra VV ECMO før behandlingen stoppes og kanylene fjernes. Ved fravær av bedring eller klar forverrelse i løpet av uker kan behandlingsteamet komme frem til at behandlingen er nytteløs og må stoppes.
Referanser
1.Quintel M et al. Extracorporeal membrane Oxygenation for Respiratory failure. Anesthesiology 2020;132:1257-76
2. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO): https://www.elso.org
3. VV-ECMO prosedyre i EK
