Alarmsymptomer

• Hematemese/melena/rektalblødning
• Manglende luftavgang
• Økende abdominal distensjon
• Intraktable brekninger
• Akutt smertedebut
• Raskt økende smerteintensitet
• Synkope
• Smerteutstråling til rygg

Smertekronologien kan gi svært nyttig differensialdiagnstisk informasjon:

• Plutselig innsettende, konstante smerter: Perforasjon, iskjemi eller torsjon.
• Pultselig innsettende, takvise smerter: Stensmerter eller mekanisk ileus.
• Gradvis innsettende: Inflammasjon eller malignitet.

Undersøkelser:

• Abdomen
• GU hos kvinner med nedre magesmerter
• Rektalundersøkelse ved obstipasjon eller GI-blødning
• Hcg hos fertile kvinner
• EKG ved øvre magesmerter hos pasienter med manifest hjerte-/karsykdom eller risikofaktorer

Tiltak:

• Pasienter med ustabile vitalia, perintonisme eller opiatkrevende smerter innlegges.
• Husk konkrete råd om kontroll og alarmsymptomer til de som sendes hjem.

Skrekk og gru:

• AAA - Kan likne nyrestensanfall (obs eldre)
• Ileus - Eldre kan ha få symptomer
• Ekstrauterin graviditet - Husk HCG hos fertile kvinner
• Torkvert ovarie/adnex
• Appendicit - Vanlig og diagnostisk vanskelig
• Stumpt traume - Obs miltruptur hos barn
• Inneklemt brokk - Husk brokkporter
• Tarmiskjemi - Diskrepans mellom klinikk og smerteintensitet
• Testistorsjon hos barn - Undersøk genitalia externa hos guttebarn
• Invaginasjon hos barn - Intervallgråt
• Nedreveggsinfarkt - Husk at EKG kan være indisert

• Akutt i denne forbindelse = sykehistorie av inntil 1 ukes varighet.
• Vanskelig å stille en spesifikk sykdomsdiagnose, ved 46 % av sykehusinnleggelsene finner man ikke årsak og det går over av seg selv.

Lokalisasjon og utstråling:

• Smertene er typisk lokalisert i området der det affiserte organet befinner seg
• Tynntarmssmerter referes ofte periumbilicalt
• Irritasjon av diafragma kan gi referert smerte til skulder
• Pankreassmerter refereres ofte til rygg
• Husk smertevandring ved appendicitt fra periumbilicalt til høyre fossa.

Kronologi:

• Plutselig innsettende, konstante smerter: Tenk perforasjon av hulorgan, rumpert aortaaneurisme, akutt iskemi eller torsjon.
• Pultselig innsettende, takvise smerter: Tenk stensmerter eller mekanisk ileus.
• Gradvis innsettende: Tenk inflammasjon eller malignitet.

Smerteanamnese bør forøvrig inneholde følgende elementer:

• Intensitet (VAS)
• Smertekarakter
• Provoserende og reduserende faktorer
• Gjenkjennbare smerter?

Følgende ledsagersymptomer kan være relavante:

• Avføringsendringer
• Rektalblødning/melena
• Manglende luftavgang
• Oppkast
• Hematemese
• Vannlatingsplager
• Menstruasjonsendringer
• Underlivsplager
• Symptomer fra andre organsystemer

Følgende er ofte relevante anamnestiske bakgrunnsopplysninger:

• Tidligere bukoperasjon
• Kroniske sykdommer som kan påvirke smertepresentasjon (immunsuppresjon, diabetes)
• Risikofaktorer for hjerte-/karsykdom
• Medikamenter som typisk kan gi mageplager (NSAIDs, Opioider, Antibiotika)
• Alkoholanamnese
• Reiseanamnese
• Smitteanamnese
• Hereditet for IBD eller kreft i mage-/tarm

Generelt:

• Vitalparametere
• Abdominalundersøkelse av alle
• GU indisert ved lave magesmerter hos kvinner
• Rektalundersøkelse indisert særlig ved opplysninger om GI-blødning eller ved obstipasjonsmistanke
• Andre undersøkelser utifra anamnese

Inspeksjon:

• Bevegelsestrang typisk ved steinsmerter
• Pasienter med peritonisme ligger stille
• Observer allmenntilstand, respirasjon og hudsirkulasjon
• Tegn til traume?

Auskutasjon:

• Nyttig ved funn av patologiske lyder (metallisk klingende lyder som ved ileus/volvolus)

Perkusjon:

• Kan avsløre peritonisme. Særlig nyttig for å skille mellom peritonisme og voluntær muskelstramming.
• Nyttig for kartlegging av acites

Palpasjon:

• Palpasjonsømhet, slippømhet, guarding? Det bør alltid anføres at man har lett etter peritonitt.
• Husk: slippømhet (objektivt observert) = peritonitt
• Oppfylninger, husk aorta
• Husk brokkporter
• Husk genitalia externa hos små gutter

Supplerende undersøkelser:

• CRP brukes liberalt - NB: Stiger sent i forløpet
• Ustix ved urinveissymptomer og nyrestensmistanke
• Alltid urin-HCG hos fertile kvinner
• Hb indisert ved opplysninger om blødning eller ved mistanke om okkult GI-blødning
• Glukose indisert ved magesmerter hos barn - Obs debut av diabetes
• EKG - Obs nedreveggsinfarkt hos pasienter med smerter i øvre abdomen
• Rtg oversikt abdomen (sjekk at det er tatt stående bilde). Kan avsløre fri luft (peroforasjon) eller luft-/væskespeil og dilatert tarm (ileus).
• Rtg thorax kan være indisert (intrathorakale sykdommer kan gi akutte magesmerter).

Generelt:

• Legen skal gjøre en tiltaksbeslutning - årsaksdiagnose er mindre viktig.
• Smertelindring med NSAIDs bør ikke benyttes, og forsinke eventuell innleggelse, uten klar tentativ diagnose (steinsykdom).

Innleggelse på sykehus:

• Ustabile vitalparametere
• Alltid ved tegn til peritonitt
• Pasienter som trenger opiater
• Usikker diagnose - vurder innleggelse pga tilgang til ytterligere diagnostikk
• Stol på klinikken og legg inn ved tvil!

Innleggelse på Obsposten:

• Uklare magesmerter der det er ønskelig med observasjon over flere timer og orienterende lab, f.eks ved svak mistanke om utvikling av appendisitt, gallesteinssmerter der man vil utelukke forhøyede lever/galleprøver eller observere mtp utvikling av infeksjon, magesmerter relatert til obstipasjon/gastroenteritt/luft/dyspepsi
• Pasienter med opiatkrevende magesmerter skal ikke legges på Obsposten
• Obsposten benyttes ikke til observasjon av barn (innlegges barnekirurgisk avdeling)

Hjemsendelse (husk nøyaktige avtaler om kontroll/oppfølging)

• Aktuelt hos de med mild klinikk uten alvorlige funn og hos de der diagnosen er sikker og kan behandles poliklinisk
• Pasienter med opiatkrevende magesmerter skal ikke observeres hjemme
• Barn er vanskelige å vurdere, ved usikkerhet legges pasienten inn

Kirurgiske differensialdiagnoser

• Uspesifikke buksmerter utgjør ca 40-50% av innleggelseskasus.
• Akutt appendisitt (20%).
• Gallestein/cholecystitt/pankreatitt.
• Ulcus ventriculi/duodeni.
• Ileus, divertikulitt, inflammatorisk tarmsykdom.
• Inkarserert hernie.
• Nyrestein.
• Gynekologiske lidelser.
• Karkatastrofer i abdomen. Aneurismer, tromboser, ruptur.

Medisinske differensialdiagnoser

• Funksjonelle lidelser (totalt sett vanligste årsak til “mageproblemer” - utgjør trolig 90%).
• Iskemi i GI-traktus.
• Sykdommer i thorax (pneumoni, pleuritt, nedreveggsinfarkt).
• Infeksjonssykdommer (gastroenteritt, hepatitt, urinveisinfeksjon).
• Diabetes mellitus.
• Blodsykdommer (hemofili, polycytemia vera, Henoch-Schønlein, hemokromatose, porfyri).
• Psoashematom (ses hos marevaniserte pasienter, og kan gi et akutt abdomen-lignende bilde).