Behandling av gravide og ammende med hiv-infeksjon

Se også norske faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv (hivfag.no) og internasjonale guidelines f.eks. clinicalinfo.

Ved graviditet hos hiv-positiv kvinne vil barnet uten behandling av mor bli smittet med hiv i opptil 40 % av tilfellene. Ved moderne antiretroviral behandling av den gravide og det nyfødte barnet, samt riktig valg av forløsningsmetode, er risikoen < 1 %.

Smitte av barnet skjer som regel i tredje trimester, under fødselen eller ved amming, men kan sannsynligvis også skje tidligere i svangerskapet. Smitterisikoen øker med økende hiv-RNA i plasma og økende grad av immunsvikt hos mor. Det er større smitterisiko ved vaginal fødsel og keisersnitt utført etter vannavgang enn ved elektivt keisersnitt, dette gjelder dog ikke ved lave virusnivåer.

Fastlege og fødeavdeling

En gravid kvinne med hiv bør knytte kontakt med fastlege og jordmor i kommunen/bydelen og gjennomføre vanlige svangerskapskontroller og rutine-ultralydundersøkelse på samme måte som ikke-hivpositive. Infeksjonslege bør forsikre seg om at kontakten med fødeavdelingen er etablert i god tid før fødsel. Forløsningsmetode bør planlegges ved konsultasjon med gynekolog ved fødeavdelingen innen uke 36. Ved OUS er det rutine at fødeavdelingen innkaller til samtale med jordmor også tidligere i svangerskapet. OUS har også en egen ressursgruppe med representanter fra infeksjonsmedisinsk avdeling, fødeavdelingen og pediater. De har kvartalsvise møter hvor man diskuterer oppfølging av de gravide med hiv. Send gul lapp til MDT HIV GRAVIDE KVAL

Kontroller på infeksjonspoliklinikken

• Kontroll hver måned eller hver 2. måned avhengig av etterlevelse og virussuppresjon.
• CD4 telling ved første kontroll i svangerskapet. Hvis CD4 > 500 og supprimert hiv RNA er ytterligere CD4 målinger ikke nødvendig.

• Hiv-RNA ved første kontroll i svangerskapet. Hos ubehandlet kvinne eller ved tegn til behandlingssvikt gjøres resistensundersøkelse. Hvis hivbehandling startes eller endres i svangerskapet, kontrolleres hiv-RNA etter 2-4 uker og deretter månedlig til virussuppresjon er oppnådd.

• Når/hvis pasienten er virussupprimert måles hiv-RNA minst hver 2. måned, i uke 34-36 og ved forløsningstidspunktet. Hyppigere målinger i siste trimester kan være indisert, særlig ved planlagt vaginal forløsning.

• Rådgivning om amming / ernæring til barnet bør skje tidlig i graviditeten. Man bør kartlegge hennes ønsker, informere om risiko for smitte og behov for tettere oppfølging av mor og barn dersom hun velger å amme (se avsnitt om amming «etter fødselen»).
• Vær obs på interaksjoner mellom ART og protonpumpehemmere, antacida, jern-, kalsium- og magnesium tilskudd).

Fosterdiagnostikk

Amniocentese og andre invasive undersøkelser i svangerskapet der kvinnen har hiv rna < 50 kop/ml gir sannsynligvis liten risiko for hivoverføring til fosteret og kan utføres dersom indisert. Ved hiv rna > 50 kop/ml før fostermedisiner konsultere infeksjonsmedisiner sammen med pasienten og hennes partner og vurdere smitterisiko opp mot indikasjon.

Hos kvinner i fertil alder velges behandling etter samme prinsipper som hos andre personer som lever med hiv. Medikamentendringer kan være aktuelt hos kvinner som kan bli eller er blitt gravide, både på grunn av mulige teratogene effekter og på grunn av farmakokinetiske endringer i siste del av svangerskapet. Vær ekstra obs på potensielle interaksjoner mellom ART og syrenøytraliserende eller kosttilskudd. Sjekk www.hiv-druginteractions.org og interaksjoner.no

Behandlingsanbefalinger

• Kvinner som ønsker eller planlegger graviditet, eller som ikke bruker effektiv prevensjon må informeres om sikkerhet og effektivitet og mulige uønskede fostereffekter av enkelte hivmedikamenter og det anbefales at kvinnen er delaktig i medikamentvalget
• Følgende medikamentvalg kan anbefales basert på at de både ansees trygge i første trimester og har tilstrekkelig effekt gjennom hele svangerskapet:

tenofovir DF/emtricitabin eller tenofovir AF/emtricitabin eller abakavir/lamivudin

+

dolutegravir eller raltegravir eller darunavir/ritonavir

• Folattilskudd anbefales dersom de planlegger å bli gravide.
• Biktegravir, kabotegravir, elvitegravir/kobicistat og doravirin bør om mulig unngås.
• DUO behandling bør endres til trippelregime ved graviditet. Kontinuering av DUO med hyppig hiv RNA kan vurderes

• Velbehandlet kvinne som blir gravid: Behandling må ikke avbrytes og behandlingsendring vanligvis ikke indisert. Individuell vurdering gjøres.
• Boostring med kobicistat (elvitegravir/c og darunavir/c) kan gi behandlingssvikt og er ikke anbefalt etter 2. trimester. Hyppig måling av hiv RNA nødvendig hvis man ikke endrer behandlingen.
• Observert lavere rilpivirin serumkonsentrasjoner i 2. og 3. trimester, derfor anbefalt hyppige hiv RNA målinger.
• Raltegravir og darunavir/r skal doseres x 2 i svangerskap.

• Ubehandlet kvinne som presenterer seg i svangerskapet: Start kombinasjonsbehandling så raskt som mulig. Integrasehemmerbaserte regimer (fortrinnsvis dolutegravir, ev. raltegravir) anbefales da de gir raskt virusfall. Resistensbestemmelse bør tas før oppstart, men må ikke forsinke behandlingsoppstart
• Ubehandlet kvinne i fødsel: Kontakt infeksjonsmedisiner. Intravenøs zidovudin startes umiddelbart. I tillegg bør man gi peroral behandling, eks dolutegravir + tenofovir/emtricitabin
• Kvinner med ukjent hiv status i fødsel: Hiv hurtigtest bør tas umiddelbart. Er denne positiv/reaktiv startes antiretroviral behandling som nevnt over.

Kommentarer til effekter av enkeltmedikamenter i svangerskap

NRTI

• Tenofovir DF/emtricitabin, tenofovir AF/emtricitabin og abakavir/lamivudin: Anbefalt. Ingen holdepunkter for uheldige effekter hos foster, og alle kombinasjoner kan anbefales.

NNRTI

• Rilpirivin: Alternativ. Farmakokinetiske endringer og observert redusert serumkonsentrasjon i 2. og 3. trimester. Hyppig hiv RNA anbefalt
• Efavirenz: Alternativ. Nyere data tyder ikke på at efavirenz har teratogene effekter. Bør unngå oppstart under svangerskap pga bivirkningsprofil, men kan kontinueres om allerede godt tolerert.
• Doravirin: Anbefales ikke, data mangler. Brukes kun om forventet fordel veier opp for mulig risiko.

Proteasehemmere

• Darunavir: Anbefales. Ingen teratogen effekt i dyrestudier og økende erfaring fra bruk i svangerskap hos mennesker gir ikke holdepunkter for skadelige effekter. Må doseres 600 mg x 2 og boostres med ritonavir 100 mg x 2 i 2. og 3. trimester. Boostring med kobicistat anbefales ikke i 2. og 3. trimester pga farmakokinetiske endringer
• Atazanavir: Alternativ. Ingen holdepunkt for teratogen effekt. Må boostres med ritonavir. Ev. behov for økt dose i 2. og 3. trimester ved samtidig bruk av tenofovir DF eller H2-blokker. Kombinasjon av atazanavir/tenofovir DF og H2- blokker er ikke anbefalt.

Integrasehemmere

• Dolutegravir: Anbefales. Mistanken om at dolutegravir gir økt risiko for nevralrørsdefekter er svekket og anbefales nå til kvinner som ønsker å bli gravide og gjennom hele svangerskapet. Siste studier fra Botswana viser liten, og ikke statistisk signifikant økning av nevralrørsdefekter. Data fra Europa og USA viser ikke økt forekomst av nevralrørsdefekter. Se også hivfag.no
• Raltegravir: Anbefales. Ikke holdepunkt for ugunstige effekter på foster. Må doseres 400 mg x 2 i svangerskap.
• Elvitegravir/kobicistat: Anbefales ikke da kobicistat er farmakokinetisk ugunstig i 2. og 3. trimester med risiko for behandlingssvikt. Ingen holdepunkt for teratogene effekter i dyrestudier.
• Biktegravir: Anbefales ikke, mangler data. Ikke teratogen effekt i dyrestudier. Brukes kun om forventet fordel veier opp for mulig risiko for mor og barn.
• Kabotegravir: Anbefales ikke, mangler data. Brukes kun om forventet fordel veier opp for mulig risiko for mor og barn.
• Duo behandling: Anbefales ikke da data mangler vedr. effekt hos gravide og ev. risiko for virologisk svikt. Anbefalt bytte til trippelregime, ev. kontinuering av DUO med hyppig hiv RNA kan vurderes

Mål for behandlingen

Oppnå supprimert virus god tid før fødselstidspunkt, i.e. uke 36. Studier tyder på at supprimerte virusnivåer også tidligere i svangerskapet er fordelaktig med tanke på risiko for smitte til barnet.

Den perorale antiretrovirale behandlingen fortsettes gjennom fødselen hos alle.

Intravenøs zidovudin er ikke indisert ved supprimert virus, verken ved planlagt vaginal forløsning eller keisersnitt.

Intravenøs zidovudin er indisert ved:

• VL >50 kopier/ml eller ukjent virusnivå ved/nær forløsningstidspunktet. Gevinsten er usikker ved VL mellom 50 og 1000 kopier/ml.
• Ved prematur vannavgang < 34 uker uansett virusnivå .

Infusjon startes umiddelbart hvis begynnende fødsel eller av vannavgang. Ved planlagt keisersnitt startes infusjon 3 timer før inngrep. Dosering: Retrovir® 2 mg/kg første time, deretter 1 mg/kg/time frem til avnavling.

Valg av forløsningsmetode

Førløsningsmetode bør planlegges i god tid og senest ved konsultasjon hos fødselslege ca i uke 36. Både risiko for virusoverføring til barnet og obstetriske faktorer er avgjørende for valget.

• Hiv-RNA < 50 kop/ml ved uke 36: Vaginal forløsning kan anbefales så sant obstetriske faktorer ikke taler mot det. Kvinnen bør motiveres i god tid før fødselen. Ved vaginal forløsning følges vanlige obstetriske retningslinjer. Man må informere kvinnen om at selv om man forventer vaginal fødsel kan det skje endringer underveis. Det finnes lite evidens for smitteforekomst ved skalpelektrode, men de fleste internasjonale guidelines anbefale ekstern CTG-monitorering hvis mulig. Dette bør vurderes i hver enkelt situasjon.

• Hiv-RNA 50-400 kop/ml ved uke 36: Smitterisikoen er svært liten og vaginal forløsning kan anbefales. Individuell vurdering inkl fødselshistorikk bør gjøres. Forsiktighet ved amniotomi, unngå skalpelektrode og blodprøver fra fosteret for laktat /pH målinger, operativ vaginal forløsning på streng indikasjon.
• Hiv-RNA >400 kop/ml eller ukjent virusnivå: Planlagt keisersnitt i ca. uke 38 anbefales

• Primær vannavgang ved/nær termin har vært assosiert med økt risiko for smitte til barnet, og risikoen øker jo lengre tid fra vannavgang til forløsning. Hos kvinner med planlagt vaginalforløsning og supprimert virus er denne risikoen sannsynligvis svært liten. Snarlig igangsetting vurderes. Individuell vurdering mellom uke 34-37. Keisersnitt er i utgangspunktet ikke indisert, men er det planlagt fra før, utføres dette snarlig.

• Ved prematur fødsel/vannavgang (< uke 34) gis steroider for lungemodning etter vanlige retningslinjer. Keisersnitt foretrekkes av smittehensyn, men andre hensyn må også tas ved valg forløsningstidspunkt og -metode.

• Hos ubehandlet hivpositiv kvinne som innkommer i fødsel anbefales keisersnitt hvis ikke fødsel er svært nær forestående.

Hivbehandlingen kontinueres etter fødselen. Kvinnen bør få kontroll hos infeksjonslege noen få uker etter fødselen.

I tråd med internasjonale retningslinjer anbefaler vi at kvinner med hiv i Norge ikke ammer, da ernæring med morsmelkserstatning ansees fullverdig og eliminerer faren for postnatal hivoverføring. Dersom mor er fullt virussupprimert er risikoen for smitte ved amming svært liten, men ikke helt eliminert. Det foreligger ikke studier om langtidseffekt hos barn ved eksponering for hiv medikamenter via brystmelk.

Helse og omsorgsdepartementet har nylig vedtatt at gravide hivpositive har rett til gratis morsmelkserstatning og nødvendig utstyr (10 flasker og smokker) i barnets første leveår. Dette er kommunens ansvar. Dette må planlegges tidlig i 3. trimester slik at morsmelkserstatning og nødvendig utstyr for minimum 6 ukers forbruk er utlevert før planlagt konsultasjon hos fødselslege i uke 36. I praksis vil jordmor/fødselslege på OUS tidlig ta kontakt med helsestasjon for å ordne dette.

Kvinnen kan av ulike personlige, sosiale og kulturelle årsaker likevel ønske å amme. I tråd med de samme internasjonale retningslinjene anbefaler vi at hun støttes i det valget dersom hun er fullt virussupprimert over tid og har historisk god etterlevelse. Dersom barnet fødes prematurt bør det ikke ammes. Hvis kvinnen har et sterkt ønske om å amme bør dette planlegges i godt i forkant av fødselen med tidlig kontakt og oppfølging fra «tverrfaglig ressursgruppe for hivpositive gravide» ved OUS (send gul lapp til MDT HIV GRAVIDE KVAL).

Oppfølging av mor og barn som ammes:

• Månedlig hiv-RNA både av mor og barn
• Fullamming så kort som mulig, maksimalt 6 måneder, deretter gradvis avvenning over 2-4 uker
• Blandet ernæring bør unngås
• Barnet bør testes hhv. 4 og 8 uker (hiv-DNA provirus eller hiv-RNA) etter at ammingen er avsluttet
• Behandlingsvarigheten med zidovudin følger anbefalingene som for barn som ikke ammes, dvs. i 4 uker

I følgende situasjoner bør ammingen avsluttes pga. risiko for hivsmitte til barnet:

• Dersom mor har påvisbart hiv RNA i blod (hiv RNA >50 kopier/ml)
• Ved mastitt eller blødende brystvorter (dersom ensidig kan man amme fra det andre brystet). Dersom kortvarig problem kan en gi tidligere nedfrosset brystmelk til barnet (det affiserte brystet kan pumpes og melken kastes). Dersom langvarig problem bør en avslutte amming.
• Dersom mor eller barnet har symptomer på gastroenteritt

Behandling og prøvetaking av barnet. Barnet skal starte posteksposisjonsprofylakse så snart som mulig etter fødsel, helst innen 4 timer.

• Har mor vært virussupprimert i svangerskapet, gis zidovudin mikstur i 4 uker.
• Ved manglende virussuppresjon hos mor skal barnet starte kombinasjonsbehandling. Valg av regime bør gjøres i samråd med infeksjonsmedisiner dersom kvinnen har påvist resistens og planlegges i god tid da det kan ta lang tid å skaffe medikamentene.
• Alle barn skal følges opp av barnelege med blodprøver. Se barnelegeforeningens veileder på helsebiblioteket.no/pediatriveileder eller kontakt lege med erfaring i å behandle barn med hiv (for eksempel ved Barneavdelingen, Oslo universitetssykehus).