Degenerativ rotatorcuff-ruptur M 75.1

Traumatisk rotatorcuff-ruptur S 46.8

Patologi i rotatorcuffen er hyppig, men oftest lite plager. Hos asymptomatiske pasienter kan man på UL/MR finne

• Partielle rupturer: < 40 år 4%, 40-60 år 24%, > 60 år 28%
• Fulltykkelsesrupturer: < 40 år 0%, 40-60 år 2-4%, > 60 år 5-24%, > 80 år 50%

Samtidig er rotatorcuffpatologi den vanligste årsaken til skuldersmerter.

Hos pasienter med sykehistorie og kliniske funn hadde på ulatralyd 36% fulltykkelse rotatorcuffruptur mens man hos asymptomatiske individer så det samme hos 16.9 % .

Traumatiske rupturer

Kan skyldes fall på utstrakt arm, skulderluksasjon mm. Ved akutt skulderluksasjon sees rotatorcuffskade hos 30% > 40 års alder og hos 80% etter 60 års alder.

De rent traumatiske rupturene er sjeldne, og sees da gjerne hos yngre pasienter.

Hyppigst er "acute on chronic"-ruptur der pas. får et traume og nedsatt funksjon men på MR vil se også eldre forandringer i cuff bl.a. høygradig atrofi og fettinfiltrasjon av muskulatur.

Pas. kan ha vært symptomfri inntil skaden, til tross for eldre patologi i sene.

Degenerative rupturer

Er vanligst. Kommer gradvis over tid ofte uten kjent større traume, ofte kombinert med subacromial impingement.

Disse kan være partielle, dvs ikke gjennomgående og totale, som betyr gjennomgående eller fulltykkelsesruptur, men som ikke sier noe om størrelsen på rupturen. En partiell ruptur kan være intratendinøs, leddside- (PASTA-lesjon) eller bursasideruptur.

• Smerter ved aktivitet, særlig arbeid med elevert arm
• Krafttapet er størst ved rupturer
• Partielle kan gi smerter og smertebetinget kraftreduksjon
• Svekket utadrotasjon ved infraspinatusruptur
• Svekket innadrotasjon ved subscapularisruptur
• Svekket abduksjon ved supraspinatusruptur

Rtg skulder H/V

Kan vise kraniell migrasjon av caput humeri ved store og kroniske rupturer. Etterhvert vil det da tilkomme artrose.

MR skulder H/V

• Må sees i sammenheng med kliniske funn.
• Viser rupturer i rotatorsener og muskulaturens status. Bør beskrive rupturens størrelse i 2 plan (retraksjon og AP-utbredning) og hvilke sener den omfatter. Rupturer i øvre del av subscapularissenen medfører ofte (sub)luksasjon av den lange bicepssenen, som ofte er årsak til smerter. Graden av atrofi og eventuell fettinfiltrasjon i muskulaturen er viktig for vurderingen av om rupturen kan repareres.
• (Goutallier fettinfiltrasjon grad 3 eller mer gjør at senen neppe kan reinsereres)

MR skulder artrografi H/V

Vil i tillegg gi info om kapsel/labrum, men er sjelden nødvendig for kartlegging av cuffruptur

Ultralyd skulder H/V

Like treffsikkert som MR for påvisning av cuffrupturer, men er undersøkeravhengig

og er ikke egnet til å kunne granskes av andre slik MR-bilder kan.

Konservativ behandling

• Pasienter > 70 år med relativt lite plager, lang sykehistorie og uten traume
• Alle pasienter med partiell ruptur og de fleste med en liten gjennomgående ruptur, bør primært behandles konservativt.
• Røykere som nekter røykestopp ved preop. bør informeres at det er høy sannsynlighet for at senen ikke tilheler postoperativt
• Multisyke pasienter/ høy ASA/ prednisolonbrukere
• Pasienter med etablert glenohumeral artrose bør prøve fysioterapi (protese kan senere være aktuelt hos eldre)

Pasienten henvises til fysioterapi med fokus på MTT (Medisinsk TreningsTerapi) der det er fokus på ROM, stabilisering og styrking av cuff og humeroscapulær rytme.

Operasjonsindikasjon

• Pasienter under 60 år med kort sykehistorie, akutt traume, kraftsvikt eller pseudoparalyse.

• Lite retraksjon av senen og lite atrofi og fettinfiltrasjon på MR (= reparerbar ruptur)

Røykere må være motivert for røykestopp. Røykere som nekter røykestopp ved preop. bør informeres at det er høy sannsynlighet for at senen ikke tilheler postoperativt

Pasienten må også motiveres for bruk av fatle 6 uker postoperativt og lengre rehabilitering/opptrening med fysioterapi

Hastegrad avhenger av rupturens størrelse, pasientens alder og allmenntilstand. lokalisasjon av ruptur, antall sener og hvorvidt det er pseudoparalyse av armen.

Akutte skader, særlig på mer enn èn sene, bør opereres innen 6-8 uker.

Sutur totalrupturer bør tilstrebes innen 3-4 måneder

Rupturer < 1 cm og partielle rupturer haster ikke da de sjelden gir vesentlig retraksjon eller atrofi.

Diagnostisk artroskopi NBA 11

Reinserering av sene i skulder NBL 49

• Sideleie med plasterstrekk
• A.b. profylakse

Pasientene opereres oftest dagkirurgisk

Leiring og forberedelse

• Leires i sideleie med plasterstrekk ( vekt 3-5 kg, ca 5 % av kroppsvekt)
• Operatør setter ved operasjonsstart i sterilt felt 20 ml med Xylocain m/adrenalin som blokkade mot n.suprascapularis og evt. også subacromialt

Tilgang

Skop inn i bakre soft spot ( starte med skuldertrykk 30 mmHg på pumpen).

Fiksasjon

• 5 mm/6,5 mm skrueankere ( Arthrex) (alt. med Speed-Bridge/ Swivel-lock ankre), antall avhenger av cuffrupturens størrelse.
• FiberTak/Juggerknot brukes ikke ved cuffsutur.
• Det er ikke konsensus om single row eller double row repair, ved Ahus brukes oftest single row madrassutur.
• Miniåpen cuffsutur via liten deltoidsplitt kan også noen gang gjøres ( NB! Husk N.
• axillaris 4-5 cm fra laterale acromionkant, markeres med tusj preoperativt.
• Lokalisasjon av rupturen er viktigere ennstørrelsen, da balanse i kraftparene gir best funksjon.

Avslutning

• Noen gang er det behov for plexusblokkade postoperativt men ikke rutinemessig
• Ved operasjonsslutt settes 20 ml med Marcain m/adrenalin mot n.suprascapularis samt i hudåpninger og subacromialt, iblant også intraartikulært.
• Såret lukkes med 3/0 hudsutur.

Konservativ behandling

Der man er usikker på om en artroskopi og cuffsutur kan være aktuelt kan pasienten unntaksvis kontrolleres klinisk etter 3-4 mnd med fysioterapi og egentrening, alternativt henvises på ny av fastlegen ved behov.

Postoperativt

• Suturer fjernes hos fastlege etter 2 uker.
• Alle henvises til ekstern fysioterapeut ved utreise.
• Langvarig bruk av NSAIDs/COX-2 hemmere bør unngås.

Richards fatle første 3-6 uker postoperativt (avhengig av rupturstørrelse og kvalitet på cuff), men armen bør tas ut èn time daglig for pendeløvelser og personlig stell.

Ved sutur av subscapularis er det ingen utadrotasjon utover 0° første 6 uker.

Fysioterapi startes etter 3-6 uker.

Ikke bevege mot motstand eller løfte tungt første 3 måneder. Maksimal kraftbruk først etter 6 måneder.

Kontroll hos fysioterapeut 4 mnd postoperativt. Dersom mer enn 1 sene har rupturert skal det også settes opp kontroll etter 6 uker postoperativt

Konservativ behandling

Det er 50-60% godt resultat ved konservativ behandling.

25% av små rupturer (< 1-1,5 cm) progredierer i løpet av 3,5 år.

Postoperativt

90% har bra resultat etter 10 år. Tilhelingen er best hos yngre (43% >65 år, 86% < 65 år)

Manglende tilheling av rotatorcuffen sees, men målet er å konvertere en symptomgivende ruptur om til en asymptomatisk ruptur. Pasienten kan få godt resultat tross at cuff ikke tilheler dersom man oppnår balanse i skulderen.

Komplikasjoner:

• Rerupturer hos 16-68% ( økende med økende alder)
• Nerveskade og infeksjon hos ca 1%
• Adhesiv kapsulitt hos 3-4,9% ( men postop stivhet forbigående hos over 10%).
• 3 % trengte artrolyse postop. etter cuffsutur
• Deltoidløsning sees hos opptil 0,5% etter åpen kirurgi