Femurfrakturer hos barn

Lårbeinsbrudd hos barn er vanligvis høyenergiskader forårsaket av trafikkulykker, fall, fall på ski osv. Lårbeinsbrudd hos friske barn som ikke har begynt å gå enda er svært uvanlig, og en skal da utrede med tanke på barnemishandling.

Smerter, hevelse, feilstilling og bevegelse/instabilitet i femur.

Anamnese med tanke på skademekanisme. Ved fraktur er klinikken så suspekt på fraktur at pasient sendes direkte til røntgen. Klinisk undersøkelse er ikke mulig å gjennomføre og skal begrenses.

Billeddiagnostikk

Røntgen front og side.

 Femurfrakturer hos ellers friske barn kan behandles med gips, hoftegips, plasterstrekk, pinnestrekk, fleksible intrameddulære nagler (TEN), sperrenagle og plate. Valg av behandling avhenger av alder, vekt, frakturtype og frakturlokalisasjon.

De som skal opereres: innen 8 timer (samme dag/kveld eller som nr 1 neste morgen). De som ikke opereres umiddelbart skal ha femoralisblokade og stabiliserende gips som smertelindring.

Gips: 

Kan være aktuelt ved udisloserte eller lite disloserte og stabile distale femurfrakturer.

Teknikk:          Sirkulær gips så langt proksimalt som mulig.

Hoftegips: 

Kan være aktuelt ved lite disloserte eller udisloserte frakturer hos barn under ca 2 år. Fordel med hoftegips er at de kan reise hjem tidlig, men husk at femurfraktur i denne aldersgruppen er sjelden og ingen barn skal reise hjem før barnemishandling er utelukket.

Teknikk:          Barnet må være adekvat smertelindret og må ligge på gipsebord/gipsebrett med gjennomlysning tilgjengelig.

NB: Gipsbehandling av lårbeinsbrudd benyttes svært sjelden på Haukeland.

Plasterstrekk:           

Standardbehandling for femurfraktur hos barn under 12-13 kg.

Teknikk:          Spesialplaster med tau festes til huden i hele underekstremitetens lengde og forsterkes med støttetbandasje (se bilder). Begge bein (start med frisk side) henges så opp i strekk med beina vertikalt og strekk tilsvarende ca 10% av barnets vekt. Vi bruker en fjærbelastet «snelle» som kobles via en fiskevekt til beina (se link for hvordan strekket skal kobles opp: https://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok27459.htm). Det skal være så mye strekk at rumpen så vidt løfter seg fra madrassen på aktuell side. Gi adekvat smertelindring og evt Midazolam før en legger plasterstrekk. Behandlingstid er ca like mange uker som barnets alder i år, men aldri kortere enn 2 uker. Kontrolleres med røntgen etter oppheng, og deretter ukentlig. Når en har fullført planlagt behandlingstid tar en begge beina ned fra strekk og venter noen timer for å se at fraktur er stabil uten strekk. Plaster fjernes med plasterfjerner.

Plasterstrekk: Rumpen så vidt løftet fra madrassen

Pinnestrekk: 

Denne behandlingen er nå sjelden og er stort sett erstattet av TEN. Pinnestrekk kan imidlertid være aktuelt hos barn mellom 2-3 år (> 12 kg) og 6 år ved brudd som egner seg dårlig for TEN, f. eks. lange skrå/spiralfrakturer, proksimale eller distale frakturer.

Teknikk:          Pinnestrekk krever narkose og steril operasjonsstue. Det er viktig å bruke helgjenget pinne som strammes opp i hestesko. Pinnen festes like proksimalt for vekstsonen i metafysen. Strekket monteres i 90-90, dvs 90 grader i hofte med femurstrekk i vertikal retning og 90 grader i kne med legg hvilende i laken (se bilde). Vekt justeres på samme måte som beskrevet under pinnestrekk. Behandlingstid er ca like mange uker som barnets alder i år. Når en har fullført planlagt behandlingstid tar en beinet ned fra strekk og venter noen timer før en demonterer hesteskoen og pinnen bakkes ut av beinet med en drill. Gi adekvat smertelindring og evt Midazolam før en fjerner den helgjengete pinnen.

Pinnestrekk: Helgjenget pinne slik at hesteskoen ikke flytter seg

Fleksible intrameddulære nagler:  

Vi bruker TEN. Alle barn som er for tunge for pinnestrekk (>12-13 kg) vurderes med tanke på TEN. Øvre vektgrense er ca 50 kg. Tverrfrakturer midt på diafysen er optimale for TEN, distale og proksimale frakturer og lange skrå eller spiralfrakturer egner seg dårligere.

Teknikk:          Store barn leires på strekkbord, vanligvis med begge føtter i strekksko og sprik mellom beina (se bilde). Vær forsiktig ved bruk av beinholder da bekkenet kan tiltes skjevt og kan gi problemer med rotasjonsfeil. Hos yngre kan en ha beina løs/fri. Retrograd nagling er standard. Innslag medialt og lateralt like proksimalt for vekstsonen. Bruk like tykke nagler og forbøy naglene med maksimalt spenn over frakturen. Naglediameter skal være ca 1/3 av smaleste området av margkanalen. Ikke bruk tykkere nagler enn 3,5 mm. Det er mulig å sette inn nagler antegrad med lateralt innslag ved distale frakturer. Dette er sjelden nødvendig da lateral distal plateosteosyntese sannsynligvis vil egne seg bedre. TEN er en mindre stabil osteosyntese enn sperrenagler og plater. Det vil være en viss instabilitet i frakturen. Det har vist seg at barn har en del smerter og ubehag de første dagene etter brudd/operasjon og gjennomsnittlig liggetid er ca 5 dager. NB: Som smertelindring legger vi en bred bakre gipslaske fra tær til så langt proksimalt på femur som mulig med 15-20 gr fleksjon i kne. Beinet støttes med dyne/pute/pledd på medialside og lateralside i hele beinest lengde og med sengehest oppe. Gips seponeres så snart barnet er mobilisert til stående stilling. Se ellers Synthes sitt instruksjonshefte for TEN (s 13-28): http://synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT%20Mobile/Synthes%20International/Product%20Support%20Material/legacy_Synthes_PDF/DSEM-TRM-0115-0290-3_LR.pdf

TEN. Strekkbort med begge føtter i strekksko

Sperremargnagle:

Fra 8-10 års alder og barn over 40 kg kan en vurdere å stabilisere femurfrakturer med sperrenagle i stedet for TEN. Økende alder og vekt taler for sperrenagle. Det samme gjør proksimale frakturer. Vi bruker Pedi-nail fra Orthopediatrics. Følg metodebrosjyren som er link til under, men her er noen viktige tips:

- Leiring: Vanlig strekk med beinholder, men hos de minste vurder sprikestrekk som ved TEN. Affisert side må da strekkes rett distalt eller med lett adduksjon, mens frisk side i sprik. G-bue dersom plass (gjør spesielt distal sperring enklere).

- Legg innslaget like lateralt for trokantertoppen, dvs lenger proksimalt enn vist i brosjyren. Dette gjør innslaget mye enklere, risiko for dislosering av fraktur eller nye frakturlinjer reduseres, og samtidig går en gjennom trokanter-apofysen på en trygg måte.

- Nagle bankes ned forsiktig på vanlig måte. Før sperring er det helt nødvendig å etterstramme jigg før en sperrer proksimalt. Sett inn ytre guide hylse sammen med indre og borepinne på håndtak slik at guide glir lett gjennom bløtvev og legger seg helt inntil bein lateralt før oppboring. Etter oppboring til sperreskrue proksimalt, leser en av skruelengde på bor og la boret stå i til du har skruen klar. Assistent holder jigg helt stødig mens bor fjernes og sperreskrue settes inn.

- Distal sperring med 4 mm skrue dersom 7 mm nagle. Bruk da 2,7 mm bor. Alle andre nagler: 4,5 mm skruer og 3,2 mm bor. (Alle skruer på samme skrin)

Metodebrosjyre:

2 versjoner, nr 2 litt mer omfattende enn den første. 

Versjon 1

Versjon 2

Ved alder over 12-14 år og når en nærmer seg skjelettmodning, kan en bruke Trigen nagle i stedet for Pedi-nail.

Plater: 

Ved distale eller proksimale frakturer som egner seg dårlig for TEN, skal plate vurderes.

Teknikk:         

Distal plate: Sideleie og lateral tilgang. Distal femurplate som forankres med 3 skruer på hver side av fraktur. Skruer bør ikke krysse vekstsonen, men stabilitet er viktigst. Distal femurplate fra Orthopediatrics har vinkelstabile skruer som ikke krysser vekstsonen og egner seg best, men denne platen må bestilles.

Proksimal plate: Ryggleie (strekkbord ved behov) eller sideleie. Gjennomlysning i horisontalplan med buen over pasient dersom sideleie. Platevalg ut fra hvordan fraktur ser ut, men «Pediatric hip plate» egner seg vanligvis godt. Under 35 kg brukes 3,5 mm plate, over 35 kg brukes 5,0 mm plate.

Etterbehandling etter strekkbehandling: 

Kontroll med røntgen etter ca 4 uker, og kontroll med røntgen til det sees solid tilheling. Klinisk kontroll etter 12 mnd med rotasjonskontroll og beinlengdemåling.

Etterbehandling etter TEN:                        

Første kontroll etter ca 4 uker. Nagler fjernes i narkose på Dagkirurgen så snart det er solid tilheling, vanligvis etter 3-6 måneder. En del pasienter opplever irritasjon spesielt fra laterale nagle mot bløtdeler. Dette gir seg når nagler er fjernet. Klinisk kontroll etter 12 mnd med rotasjonskontroll og beinlengdemåling.

Etterbehandling etter sperremargnagle:  

Vektbæring avhenger av stabilitet og barnets vekt, og bestemmes av operatør. Første kontroll etter 6 uker med røntgen.

Pedinail fjernes etter ca ett år hos de som er under 12 år ved primæroperasjon, og ellers ved plager fra osteosyntesematerialet. Pedinail er stålnagle og sperreskruer trengs ikke fjernes dersom nagle blir værende.

Trigen er titannagle og sperreskruer gror lett fast i bein. Nagle fjernes dersom pasient har symptomer fra trokantertoppen. Dersom man ikke fjerner Trigen-naglen skal likevell alle sperreskruer fjernes innen 1 år i narkose på Dagkirurgen.

Klinisk kontroll for alle etter 12 mnd med rotasjonskontroll og beinlengdemåling.

Etterbehandling etter plate:                      

Vektbæring avhenger av stabilitet og barnets vekt og bestemmes av operatør. Første kontroll etter 6 uker med røntgen. Plate fjernes dersom den gir plager. Klinisk kontroll etter 12 mnd med rotasjonskontroll og beinlengdemåling.