Caput radii-frakturer

Caput radii fraktur er det vanligste bruddet i albu og utgjør ca 1/3 av alle albubrudd.

Behandling av caput radii frakturer er vanskelig og kontroversiell. Radiushodet er intraartikulært og beveger seg både i fleksjon/ekstensjon og pronasjon/supinasjon. Det kan være vanskelig å oppnå en stabil osteosyntese uten at implantatene interferer med bevegelsen i albuen.

Fraktur av caput radii hos barn er behandlet i eget kapittel. Se Proksimale radiusfrakturer hos barn. 

Assosierte skader: 

Vær spesielt oppmerksom på mulighet for ledsagende skade ved manglende beinkontakt mellom fragmentene eller komminutt fraktur.

Posterolateral luksasjon av albuen forekommer samtidig med caput radii fraktur i 3-14% av tilfellene.

Terrible triade:

Albuluksasjon kombinert med fraktur av caput radii og coronoid (kfr. kapitlet om albuluksasjon).

Essex Lopresti skade:

Akutt longitudinell radioulnar dissosiasjon. Dette er en sjelden men alvorlig ledsagende skade til fraktur av caput radii. Innebærer ruptur av interosseusmembranen og ruptur av TFCC mellom radius og ulna.

 Vanligste skademekanisme er fall på utstrakt hånd.

Røntgen er 1.valg. CT kan være nyttig for kartlegging av frakturutbredelsen.

Ved klinisk undersøkelse kartlegges rotasjonen av underarmen (pronasjon og supinasjon). Dette utføres ved at pasienten holder armene inntil kroppen og pronerer og supinerer underarmene på begge sider. Man sammenlikner underarmsrotasjonen på de to sidene. Dette er en undersøkelse som kun gir mening ved frakturer der en del av caput er frakturert. Ved subcapitale frakturer vil man kunne ha fulle bevegelsesutslag, men da foregår bevegelsen i frakturen.

Smerte gjør det ofte vanskelig å undersøke bevegelse. Ved tvil om det foreligger mekanisk blokk bør man ta CT.

Nøytral	Pronasjon	Supinasjon

Modifisert Mason

Type I	Udislosert eller lite dislosert fraktur < 2 mm dislokasjon i leddflaten
Type II	Dislokasjon > 2 mm Diastase > 2 mm og/eller step > 2 mm og/eller vinkling > 30 grader
Type III	Komminutt fraktur som involverer hele leddflaten
Type IV	Fraktur med ledsagende albueluksasjon

Når man skal ta stilling til behandling bør røntgen alltid suppleres med klinisk undersøkelse og anamnese. Foreligger mekanisk blokk for bevegelse? Hvilke krav har pasienten til albuen? 

Oversikt over behandlingsvalg:

Type I: Behandles alltid konservativt.

Type II: Behandlingen er kontroversiell. Dersom det foreligger mekanisk blokk for rotasjon eller fleksjon bør pasienten opereres. Frakturer med vinkling over 30 grader eller som omfatter mer enn 1/3 av leddflaten bør generelt opereres. 

To mulige behandlingsvalg avhengig av skaden:

• konservativ behandling
• åpen reposisjon og osteosyntese

Type III: Operativ- Åpen reposisjon og osteosyntese forsøkes dersom caput er frakturert i 3 eller færre deler. Dersom dette ikke er mulig bør man sette inn caput radii protese. Dersom det ikke foreligger instabilitet kan man unntaksvis ekstirpere caput radii (f. eks. ved lavt funksjonskrav). 

Type IV: Det er aldri aktuelt å resisere caput radii etter en albuluksasjon. Man bruker ellers samme operasjonskriterier som for de øvrige caput radii frakturene. Man må i tillegg  vurdere behov for refiksasjon av ligamenter avhengig av om albuen er instabil eller ei. 

Konservativ behandling

Avlastning med Collar-and-Cuff etter behov, i maksimalt 1 uke. Pasienten informeres om å starte med pronasjon / supinasjon i underarmen umiddelbart, da man antar at bevegelse modulerer små ujevnheter i leddflaten.

Kontroll med rtg. etter 7-10 dager for å kontrollere at det ikke er tilkommet økt feilstilling i bruddet. Pasienten bør på dette tidspunktet starte med aktive øvelser for fleksjon/ekstensjon.

Avsluttende kontroll med rtg. etter 6 uker.

Operativ behandling

Posterolateral tilgang

- Kocher

- Kaplan

Ligamentum annulare må spaltes helt eller delvis. (Obs nervus interosseus posterior (PIN)!). Gå ikke distalt for ligamentum annulare uten å ha lokalisert og sikret PIN p.g.a. risiko for skade av denne nerven. Anularligamentet adapteres hvis det lar seg gjøre, men det er ikke indisert med rekonstruksjon av ligamentet.

Obs unngå impingement av osteosyntesesmaterialet i radioulnarleddet. Vi anbefaler bruk av 2.0 compact hand skruer med forsenkning av skruehodet.

Osteosyntesen er øvelsestabil, men ikke belastningsstabil første 6 uker post.op. Pasienten skal starte umiddelbart med bevegelsestrening.

Dersom man gjør osteosyntese med plater og skruer må platen plasseres i "Safe Zone" , slik at den ikke kommer i konflikt med bevegelsen i proksimale radio-ulnar ledd (PRUJ).

Reseksjon av caput radii

 Caput radii er en viktig stabilisator i albuen og bør bevares hvis mulig. Reseksjon av caput radii kan gi proksimal migrasjon av radius. Dette kan medføre forstyrrelse i det distale radioulnarleddet med smerte og svakhet i håndleddet. Pasienter med stor belastning på albu/håndledd er mest utsatt for proksimal migrasjon av radius. Reseksjon av caput radii er derfor kun aktuelt hos pasienter med lave krav til funksjon i armen. Det er kontrainidisert å fjerne caput radii uten proteseerstatning ved instabilitet. 

Protese:

Alltid indisert hvis caput radii må fjernes samtidig som det foreligger instabilitet i albu eller Essex-Lopresti skade. Protesen fungerer da som en spacer og hindrer valgusforskyvning, redislokasjon og proksimal migrasjon av radius. 

Behandling ved akutt Essex-Lopresti skade:

Caput radii protese eller osteosyntese av caput radii hvis mulig. Test deretter om det fortsatt foreligger instabilitet i distale radioulnarledd. Ved instabilitet må man gjøre sutur av TFCC. Avstå fra post.op.gips da stivhet er et vanlig problem. Rotasjonsøvelser innenfor smertegrensen. Unngå belastning første 6 uker postoperativt.

Tilstivning av albuen. Peroperativ skade på PIN med drophånd. Osteosyntesehavari/pseudartrose. 

Lett ekstensjonsdeficit er vanlig (opptil 10-15 grader).

Type I: De fleste får god funksjon etter 2-3 mnd. 

Type II og III: Risiko for utvikling av artrose og smerte. Det kan da være aktuelt med ekstirpasjon av caput radii eller innsetting av caput radii protese. Ved reseksjon av caput radii må pasienten informeres om mulighet for plager fra håndleddet og instabilitetsfølelse i albueleddet ved stor belastning.