• Vi anbefaler bruk av remifentanil til fødende som av individuelle årsaker ikke kan få nevroaksial smertelindring, og som ønsker medikamentell smertelindring.
• Vi foreslår bruk av pasientstyrt bolus (PCA), alternativt Target controlled infusion (TCI) hvis behandler har god kjennskap til metoden.
• Vi foreslår å bruke remifentanil helt til barnet er forløst, og foreslår ikke rutinemessig bruk av naloxon til den nyfødte men ved behov.
• Vi anbefaler 1:1 overvåking av fødende som får remifentanil av kompetent helsepersonell.
• Vi anbefaler at den fødende har to venefloner slik at remifentanil administreres i egen veneflon.
• Vi anbefaler at det gis oksygen på nesegrime ved gjentatte/kontinuerlig tilførsel av opioider.
• Vi foreslår bruk av fentanyl hvis remifentanil-behandlingen må avbrytes pga kapasitetsproblemer eller etter forløsning.
• Vi foreslår ikke bruk av morfin, petidin, oksykodon eller kodein som eneste analgetika til fødsel.

Fødselsforløp med behov for smertelindring der EDA av ulike grunner ikke er ønskelig eller er kontraindisert, f.eks. ved behandling med terapeutisk dose lavmolekylært heparin. Remifentanil er vist å gi sammenlignbar tilfredshet som epidural, selv om smertelindrende effekt er bedre med epidural.12 Fentanyl PCA kan også benyttes til fødeanalgesi.34 Andre opioider som petidin og morfin anbefales ikke grunnet lang halveringstid av virkestoff og aktive metabolitter hos nyfødte.3

Bruken av remifentanil internasjonalt er hovedsakelig administrert som PCA bolus,5 men er også beskrevet administrert som Target Controlled Infusion,6 og det er hovedsakelig slik medikamentet brukes i Norge.

Samtidig Mg-behandling kan øke risiko for respirasjonshemming.

Kvinner med obstruktiv søvnapne kan ha økt risiko for respirasjonshemming.

Samtidig behandling med lystgass øker risikoen for sedasjon og ev. respirasjonsdepresjon og anbefales ikke ved bruk av remifentanil.3

Ved tidligere administrasjon av langtidsvirkende opioider (morfin, oksykodon osv.) bør det utvises særlig forsiktighet.

Remifentanil

Kvinnen kan smertelindres med remifentanil helt til barnet er forløst. Ved avslutning av behandlingen etter forløsning, eller om en må avbryte behandlingen grunnet kapasitetsproblemer; gi i.v. Fentanyl ca. 1 µg/kg for å minske risikoen for opioidindusert hyperalgesi.

Remifentanil PCA

Doseres og titreres etter effekt. Vanlige start bolusdoser er 10 til 30 µg med sperretid 1-2 min i henhold til Safe-REMI-PCA-networks anbefalinger.5 Ideelt vil anslagstid og tid til neste ri være samtidig, men den fødende oppfordres til å time PCA-aktivering så tidlig i rien som mulig. Dette er usannsynlig og ved tette rier vil intervallet mellom riene være kortere enn eliminasjonstiden for remifentanil og det vil oppstå noe opphopning av remifentanil med økende plasma konsentrasjon, effekt og risiko for bivirkninger.

Remifentanil TCI

Pumpen stilles inn i TCI modus (Minto-effektstyrt) med pasientens idealvekt/høyde, alder og kjønn. Start på target 0,5 og titrer til ønsket effekt, maks 2,0 ng/ml.  Ved behov for økt dosering bør ansvarlig anestesilege vurdere høyere target basert på totalt klinisk bilde inklusive respirasjonsfrekvens, sedasjonsgrad og smerteintensitet.

Fentanyl

Fentanyl er administrert som PCA eller intermitterende bolus.7

• Dosering: Initial bolus 50 – 100 µg
• PCA: 10 – 25 µg, sperretid 5 – 10 min
• Vi foreslår maksdose på 500 mcg for hele fødselen.

Vær oppmerksom på at den nyfødte kan ha respirasjonhemming på grunn av fentanyl gitt kort tid før forløsning.

Morfin, petidin, oksykodon og kodein

Disse opioidene har begrenset effekt i aktiv fødsel, men kan muligvis ha en effekt i en smertefull latensperiode. Kodein frarådes da metaboliseringen av kodein til morfin er veldig varierende pga normalvarianter av CYP2D6, og kan føre til både manglende effekt eller respirasjonsdepresjon hos den nyfødte ved amming.8

En-til-en kontinuerlig monitorering og overvåking med pulsoksymetri, eventuelt kapnografi ved personell som har kompetanse på rask intervensjon ved respirasjonshemming.

Ved SpO₂ < 92 til tross for O₂ tilførsel eller respirasjonsfrekvens < 8 stoppes tilførsel av opioider helt inntil normaliserte verdier. Ved bruk av fentanyl skal naloxone være tilgjengelig for behandling av respirasjonshemming.

Remifentanil gir færre bivirkninger for kvinnen enn andre opioider, men sedasjon, kvalme og hypoksi er vanlig. Respirasjonshemming er viktigste komplikasjon og det er derfor viktig at pasienten ikke forlates. Det skal være kompetent helsepersonell til stede så lenge behandlingen pågår. Respirasjonsstans er rapportert ved mangelfull overvåkning, men ingen dødsfall da vellykket resuscitering ble utført.

Ved høy dose remifentanil kan kvinnens puls bli lav. Hvis puls ≤ 60 skal dosen reduseres eller bradykardi behandles med Atropin.

Barnelege skal tilkalles ved forløsning hvis remifentanil benyttes siste 20 minutter før forløsning. Det er få publiserte neonatale komplikasjoner, men fosterets hjertefrekvens senkes som ved all annen opioidbehandling. Endring i CTG må forventes og dette kan komplisere vurderinger under fødsel. Remifentanil elimineres raskt, også hos nyfødte. Neonatal resuscitering forekommer sjelden (0,3 %).5 Fentanyl elimineres langsomt og med stor variasjon hos nyfødte og derfor er sikker tid fra siste dose til forløsning ikke mulig å anslå. Vi foreslår derfor at barnelege skal tilkalles hvis gjentatte fentanyldoser blir brukt i fødsel.

Pasienten skal ha informasjon om opioidbivirkninger.