Ped ALL 053: IntReALL HR HC3 konsolideringsblokk 3, uke 11 ped_all_053.pdf

Akutt lymfatisk leukemi, residiv klassifisert som høy risiko

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

*) Forordnes i pasientkurve

Kardiologisk vurdering på indikasjon, knyttet til daunorubicin

Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 og tilfredsstillende klinisk tilstand

Benmargskontroll på dag 1 uke 11 er obligatorisk, se protokoll s. 56. Ved ikke representativ marg kan kuren utsettes, og undersøkelsen må gjentas.

Moderat til sterk emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Før PEG-asparaginase:

• I induksjonsfasen: Ingen rutinemessig
• Fra og med HC1:
  • Hydrokortison (Solu-Cortef®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
  • H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat

• Husk ulcusprofylakse, fortrinnsvis ranitidin.
  Unngå protopumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen)
• Obstipasjonsprofylakse med laktulose/Movicol .
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa, Dapson eller pentamidin. Protokollen anbefaler også profylakse mot soppinfeksjoner (s. 62).

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.

• Etter den intratekale injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

PEG-Asparaginase:

• PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.
• Anafylaksiberedskap for PEG-asparaginase: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 ml/10 kg) im og SoluCortef  (50-)100 mg iv
• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først
• Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase  erstattes med Erwinase, se protokoll s. 57.
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering med NaHCO3 startes samtidig med mtx-infusjonen: 3000 ml/m2/døgn, Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO3 40 mmol pr. 1000 ml. Tilstreb urin-pH > 6. Hydrering med NaHCO3 opprettholdes til S-mtx er < 2 µmol/L, deretter fortsettes hydreringen uten bikarbonat, se nedenfor.
• Hvis urin-pH < 6,0: Gi NaHCO3 2 mmol/kg iv på 20-30 minutter
• Hydrering uten NaHCO3: Når S-mtx er < 2, er det er ikke lenger nødvendig å tilsette NaHCO3 til hydreringen. Fortsett imidlertid med 3000 ml/m2/døgn, Glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol/1000 ml og NaCl 70 mmol pr. 1000 m. Denne hydreringen skal gå kontinuerlig til 8 timer etter siste dose ifosfamid (dag 5), men kan hos små barn reduseres under cytostatikainfusjonene, slik at totalvolumet pr. time blir uendret.
• U-stix x 1 per dag mtp. hematuri, oftere om nødvendig (pga ifosfamid)

• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.
• Dersom S-mtx time 36 > 10 µmol/L, må konsentrasjonen måles hver 6.time, første kalsiumfolinatdose, 15 mg/m², gis allerede time 42.
• Videre kalsiumfolinatdoser justeres etter S-mtx (se tabell lenger ned (*)), og fortsetter inntil S-mtx < 0,25. Hvis S-mtx på time 48 er > 2 µmol/L, skal hydreringen med bikarbonat fortsette. Se protokoll s. 67.

• Hvis Mtx-konsentrasjonen på time 36 er > 10 µmol/L, skal konsentrasjonen også måles på time 42, og første dose kalsiumfolinat, 15 mg/m², gis da
• Hvis S-mtx time 42 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
• Dersom S-mtx time 42 > 5, øk i tillegg hydreringen til 4500 ml/m2
• Mtx-konsentrasjonen på time 48 er bestemmende for videre hydrering, konsentrasjonsmålinger og dosering av kalsiumfolinat.
  • Hvis speilet time 48 er < 0,5: Ingen ytterligere tiltak, og det er ikke nødvendig med flere konsentrasjonsmålinger
  • Hvis speilet time 48 er > 0,5: måling av S-Mtx og kalsiumfolinat hver 6. time til speilet er < 0,25
  • Hvis S-mtx time 48 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
  • Kalsiumfolinat time 48 og time 54 skal alltid gis
  • Evt. videre dosering av kalsiumfolinat:

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
  
  
• Hvis S-mtx time 48 > 5 µmol/L, eventuelt ved markert klinisk intoleranse (uttalt oppkast, diaré, nevrologiske symptomer) kan det vurderes behandling med carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) (protokoll s. 69)

Individuell, se retningslinjer i protokoll kap. 11.6.4

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Daunorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Ifosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.
Metotreksat og PEG-asparaginase er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkristin
Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå risiko for dette skal vinkristin alltid gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden både mtx og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse. Vinkristin vesentlig via faeces. Daunorubicin: Vesentlig fekal utskillelse.
Ifosfamid: Vesentlig renalt. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Benmargshemning og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider/asparaginase.
Vinkristin: Perifer nevropati, magesmerter, obstipasjon.

Ifosfamid kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved hydrering og mesna

Daunorubicin er kardiotoksisk, husk kardiologisk vurdering

PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisiko.

Cytarabin
Metotreksat  
Prednisolon

Pegaspargase

Doksorubicin

Mesna

Ifosfamid

Kalsiumfolinat

Vinkristin