Suprakondylære humerusbrudd

Suprakondylære humerusbrudd utgjør 50-70 % av alle albuefrakturer og er hyppigst blant gutter i alderen 5-8 år.

Skademekanisme og type frakturer
Suprakondylære humerusbrudd deles hovedsakelig inn i ekstensjons- og fleksjonsfrakturer:

• Ekstensjonsfrakturer (insidens 90-95%): Oppstår vanligvis når barnet faller med armen utstrakt. Dette resulterer i en hyperekstensjonstraume der periost på ventralsiden rupturerer, og det distale fragmentet dislokeres dorsalt.
• Fleksjonsfrakturer (insidens 1-5%): Skyldes ofte et direkte traume mot en bøyd albue. Periost rupturerer på dorsalsiden, og det distale fragmentet dislokeres ventralt. Fleksjonsfrakturer er ofte ustabile og har derfor lav terskel for kirurgisk behandling.

Vurdering av frakturstilling

Bare 20% av lengdetilveksten i humerus skjer i distale fyse. Man kan derfor ikke regne med at feilstillinger forårsaket av ufullstendig reposisjon kommer til å korrigeres gjennom ytterligere tilvekst. Et unntak er feilstillinger i coronalplan, som delvis kan korrigeres.

Røntgenbilde av albuen front og side viser typisk feilstilling i albuen (Gartland 2):

Ved suprakondylære humerusbrudd er det vanlig å observere hevelse, feilstilling og smerte i albueområdet. Ved innadvendt rotasjon og hevelse, kan hudfoldene glattes ut, kjent som «puckering sign», som er indikativt for suprakondylær fraktur.

NB! Kontroller sirkulasjon (håndtemperatur, mikrosirkulasjon, puls i a.radialis) og sensibilitet/motorikk i fingrene.

Sirkulasjonsstatus

Sirkulasjonsstatus bedømmes primært ved at radialis puls palperes. Er puls tilstede, trenger frakturen ikke behandles “akutt”. Dersom puls ikke er tilstede, reponeres frakturen i narkose. Dersom man etter denne prosedyren ved vurdering av puls, kapillærfyllning og perifer oksygenmetning (pulsoxymeter) ikke er overbevist om at sirkulasjonen er adekvat, ta kontakt med karkirurg og vurder angiografi. Dersom karene må eksploreres anbefales anteromedial tilgang med reposisjon og pinning av bruddet først.

Nevrologisk status

Ved dislokerte fraktuer forekommer det nerveskader (vanligvis n. medianus) hos ca.10% av pasientene.

Nervefunksjonen skal alltid undersøkes (n.radialis, n.medianus og n.ulnaris). Graden av nervedysfunksjon kan variere sterkt fra lett sensibilitetsnedsettelse, parestesier til komplett opphør av funksjon. Det vanligste forløpet for disse nerveskadene hos barn er ofte ukomplisert, og nervepåvirkningen utgjør ikke indikasjon for eksplorasjon av nervene. Iatrogen neveskade er like hyppig som traumatisk nerveskade i materialer hvor det er brukt pinning fra ulnarsiden.

Standard røntgen i front- og sideplan, samt eventuelt skråprojeksjoner, brukes for å vurdere bruddet. Ekstensjonsfrakturer kjennetegnes ved at det distale fragmentet er dislokert bakover.

Gartland klassifikasjon av dislokasjonen baserer seg på graden av feilstilling mellom distale del og huumerus fremre linje i sideplan. Man kan skille mellom ekstensjons- og fleksjonsfrakturer, hvor ekstensjonfrakturer omfatter 98% av tilfellene og man har et posteriort dislokert distalfragment.

• Type I: Udislokert fraktur.
• Type IIa: Dislokert fraktur med kontakt mellom bakre cortex.
• Type IIb: Som type IIa, med medial/lateral eller rotasjonsdislokasjon.
• Type III: Dislokert fraktur uten kontakt mellom frakturendene.
• Type IV: Fullstendig dislokert fraktur med periostruptur både foran og bak. Denne typen er ustabil i både fleksjon og ekstensjon.

Følgende frakturstilling på gjennomlysning vurderes som akseptabel:

• Fragmentets “ytterkant “ ligger kant i kant med metafysen.
• Konturene på fossa coronoidea og olecranii stemmer overens.
• Når metafyse-fragmentet er så smalt som mulig i sideprojeksjon (“rett side”) projekteres trochlea humeri og capitulum humeri over hverandre.

Type I-frakturer (udislokerte)

• Behandles (uten reposisjon) med dorsal gipslaske med albuen i 90°-120° graders fleksjon i 3 uker
  Unntak: fleksjonsfrakturer gipses i ekstensjon.

Type II-frakturer (dislokert fraktur med intakt bakre cortex)

• Ukompliserte frakturer behandles rutinemessig med lukket reposisjon i narkose og gips.
• Dersom frakturen ikke lar seg reponere til akseptabelt stilling eller er tydelig instabil fikseres bruddet med pinner i kryss.
• Legg en liten incisjon ulnart for å ha full kontroll på n.ulnaris, evt kan reposisjonen palperes med en finger på dorsalsiden av bruddet.
• Husk å ta røntgengjennomlysning mens pasienten er i narkose i tilfelle det må gjøres re-reposisjon.

• Følg Hirsch’ kriterier for fraktur stilling

  1. Frontal plan: Vinkel feilstilling < 10° (90 - α). Ad latus feilstilling ≤ ½ benbredde.
  2. Rotasjonsfeilstilling: < 20°
  3. Sagital plan: Vinkel feilstilling < 20°. Ad latus feilstilling ≤ ½ benbredde.

Type III og IV-frakturer (dislokerte)

• Bruddet er ustabilt og fikseres med pinner i kryss.
• Legg en incisjon ulnart for å ha full kontroll på n.ulnaris, evt kan reposisjonen palperes med en finger på dorsalsiden av bruddet.
• Obs rotasjonsfeil.
• Husk å ta røntgengjennomlysning mens pasienten er i narkose i tilfelle det må gjøres re-reposisjon.
• Kompliserte frakturer, dvs. åpne frakturer eller frakturer med kar/nerveskade behandles med åpen reposisjon og pinning

5 reposisjonsmomenter

1. Korreksjon av forkortning utføres ved at assistenten holder overarmen mens man drar i armens lengderetning med albuen i full ekstensjon og underarmen i supinasjon.
2. Dorsal forskyvning av det distale fragmentet korrigeres ved at man deretter hyperekstenderer i albuen og appliserer trykk over distale fragment dorsalt.
3. Korreksjon av rotasjonsfeilstilling (vanligvis innadrotasjon av distale fragment) reponeres ved at underarmen utad-/alternativt innadroteres, avhengig av feilstillingen.
4. Korreksjon av feilstilling i coronalplan korrigeres ved at man fortsetter å dra i armens lengderetning med albuen i full ekstensjon hvoretter trykk appliseres fra lateral- eller medialsiden av albuen avhengig av feilstillingen i dette planet.
5. Korreksjon av fleksjonsstilling gjøres ved at man flekterer i albuen (ofte til ca.120 grader) og samtidig appliseres trykk over olecranon. For å fiksere reposisjonsleiet, proneres så underarmen.

Åpen reposisjon gir ikke større morbiditet enn lukket og kan benyttes dersom:

• Ingen radialispuls etter 30 minutter etter lukket reposisjon (karet exploreres sammen med karkirurg).
• Uakseptabelt frakturleie ved lukket reposisjon.

Bilateral tilgang er standard, men ved karskade kan også anteromedial tilgang benyttes. Pinning av bruddet etter reposisjonen. Gjennomlysningskontroll.

• Dersom dislokasjonen er utover Hirsch’ kriterier, konverteres til åpen eller lukket reposisjon og pinning.
• Dersom frakturen kan reponeres lukket til akseptabel stilling, gjøres pinningen med albuen flektert minst 120°.
• Bruk gjerne rtg-gjennomlysning som “operasjonsbord” og Steinmann-pinne med 1,6 mm diameter på Colibri drill.
• Det er dokumentasjon for at to-tre pinner satt fra lateralsiden gir tilstrekkelig stabilitet.
• Dersom man ønsker å sette pinne fra ulnarsiden gjøres dette med åpen teknikk for å unngå lesjon av nervus ulnaris.
• Det er viktig at begge pinnene penetrerer den andre sides corticalis.
• Pinnene kan stikke ut ca.1 cm av huden og bøyes i endene.
• Huden skal være helt uanstrengt mot pinnene, evt. kan man gjøre avlastende snitt.
• Deretter applikeres en godt polstret gipsskinne med albuen flektert til 90° og underarmen i nøytral stilling mellom pronasjon og supinasjon.
• Deretter kontrollerer man at radialis pulsen er palpabel. Dersom dette ikke er tilfelle, minsker man fleksjonen i albuen.

Ved instabile frakturer kan det benyttes opptil 2 pinner fra hver side, se bildet under til venstre. OBS: Viktig å beskytte nervus ulnaris ved pinning fra medialt - nerven kan eksempelvis beskyttes ved hjelp av at tommelen trykker og holder nerven posteriørt og vekk fra pinnen ved inndrivingen (høyre).

Gartland type 1

• Røntgenkontroll i gips etter 1 uke og ved avgipsing.
• Bevegelsestrening til smertegrensen etter avgipsing. Barnet henvises til lokal fysioterapeut dersom det ved 6 ukers kontroll fortsatt er betydelig bevegelsesinnskrenkning.

Gartland type 2 og 3

• Gipstid 3 uker, pinnene fjernes på dagkirurgisk avdeling. Barnet henvises til lokal fysioterapeut dersom det ved 6 ukers kontroll fortsatt er betydelig bevegelsesinnskrenkning.

• Nerveskade:

Forekommer i 7-10% av tilfellene. Nerve strukturer strekkes enten i forbindelse med skaden eller i forbindelse med reponering og manipulering. Nevrovaskulære strukturer kan være interponert i frakturspalten. De fleste nerve utfallene er neuropraxi og trenger ingen behandling. N. AIN eller n. medianus er oftes affisert.

• Vaskulær skade:

Forekommer i < 1% av tilfellene enten som direkte skade av a. brachialis eller sekundær til antecubital hevelse.

• Redusert beveglighet:

5% av pasientene med suprakondylær fraktur opplever >5 grader redusert fleksjon/ekstensjons evne i albuen på grunn av enten ikke godt reponert brudd eller bløtdels kontrakturer.

• Vinkel feilstilling:

Varus/valgus deformitet grunnet ikke anatomisk reponering.

• Kompartment syndrom
• Myositis ossificans