Ped lymfom 030a: B-NHL STUDIE AA24 Cytara/etoposid/mtx 5g/ifos/it ped_lymfom_030a.pdf

Ped lymfom 030b: B-NHL STUDIE AA24Z1 Cytara/etop/mtx 5g/ifos/it, CNS+ ped_lymfom_030b.pdf

Ped lymfom 030c: B-NHL STUDIE AA24Z2 Cytara/etop/mtx 5g/ifos/it, CNS+ ped_lymfom_030c.pdf

B-NHL 2013. Treatment protocol of the NHL-BFM and the NOPHO study groups for mature aggressive B-cell lymphoma and leukemia in children and adolescents. EudraCT no: 2013-003253-21. Short title: B-NHL 2013.
Hovedutprøver: Maria Winther Gunnes (maria.winther.gunnes@helse-bergen.no)
Lokal hovedutprøver: Monica Cheng Munthe-Kaas (UXMOMU@ous-hf.no)
Deltagende sentra: OUS, Haukeland, St. Olav, UNN

Primærbehandling av maturt B-celle-non-Hodgkin lymfom/leukemi.

For pasienter som ikke er inkludert i studien, er det ikke laget AA24-kur med ekstra it tripler (Z1, Z2). For disse pasientene må man bestille AA24 (ped lymfom 065) og legge til de ekstra it triplene (ped lymfom 053b) der det er aktuelt.

Ny kur starter tidligst etter 16 dager

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

*) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

**) Protokollen anbefaler intratekal injeksjon dag 2, (og 4 og/eller 6), men av praktiske hensyn bør det planlegges til dag 1, (og 3 og/eller 5). Pasienten må da legges inn søndag kveld (dag 0) og starter kur mandag = dag 1.

Kuren gis til pasienter i risikogruppe R3 og R4:

• Første AA-kur gis rett etter prefase. Hos pasienter randomisert til ekstra doser rituksimab, inngår de to rituksimabdosene på dag 4 og 5 i prefase P/P(it) med rituksimab (ped lymfom 028, 028b)
• Andre kur gis minimum 16 dager etter kur CC. Hos pasienter randomisert til ekstra doser rituksimab gis en enkeltdose rituksimab (ped lymfom 034) dagen før AA-kuren starter
  

Hematologisk status, elektrolytter, transaminaser, bilirubin og kreatinin før hver kur.

Kriterier for kurstart: Ingen spesifikke krav til blodverdier ved første kur.

Før andre kur: Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 (stigende)

Kreatinin skal være innenfor aldersavhengig normalområde, transaminasene < 5 ganger øvre normalverdi og bilirubin < 3 ganger øvre normalverdi.

Ev. infeksjon må være under kontroll

Middels til sterk emetogenisitet. Husk antiemetisk behandling før it trippel.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Ulcusprofylakse: Fortrinnsvis H2-reseptorantagonist (famotidin/ranitidin). Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa i dosering 5/25 mg/kg daglig 2 påfølgende dager pr. uke gjennom hele behandlingen. Alternativ ved allergi: Dapson eller inhalasjoner med pentamidin
• Furosemid 0,5-1 mg/kg ved væskeretensjon

Anafylaksiberedskap ved etoposid: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Intratekal injeksjon:

• Før intratekal injeksjon: Trombocytter ≥ 50, gi evt. tromboyttransfusjon. På Rikshospitalet gjelder dette bare ved diagnostisk spinalpunksjon. Ved senere spinalpunksjoner må trc være ≥ 30.
• Husk prøve til telling av hvite og røde, protein og ev. cytospin!
• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering:
  • Prehydrering: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol pr. 1000 ml. Startes 2-24 timer før mtx-infusjonen, gjerne kvelden før (150 ml/m²/time ved 2-6 timer, 125 ml/m²/time ved > 6 timer)
  • Parallellhydrering/posthydrering: 3000 ml/m²/døgn (se nedenfor). Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml hydreringsvæske. Under mtx-infusjonen reduseres hastigheten på parallellhydreringen slik at summen av mtx-dryppet og hydreringsdryppet tilsvarer 3000 ml/m²/døgn. Ved avsluttet mtx-infusjon økes hydreringshastigheten tilsvarende.
  • Hydrering etter dag 3: Fortsett med 3000 ml/m²/døgn, men bikarbonattilsetningen kan fjernes når S-mtx < 0,20. Bikarbonat må erstattes med NaCl, slik at det blir minimum 70 mmol NaCl/1000 ml hydreringsvæske. Hydreringen kan avsluttes når siste dose Etoposid startes.

• Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Urin-pH skal måles hver 6. time og holdes ≥ 7,0 til 48 timer etter avsluttet mtx
• Ved urin-pH < 7: Gi NaHCO₃ 1 mmol/kg som infusjon på 30 min.
• Væskeregnskap/vekt følges optimalt hver 12. time. Gi furosemid 0,5-1 mg/kg ved tegn på væskeretensjon.

• Mål S-mtx på time 24, 36, 42, 48 og 54 etter start av mtx-infusjonen, elektrolytter og S-kreatinin minst daglig de første 3 dagene. Hvis S-kreatinin time 24 har steget med ≥ 50 % ift utgangsverdien, øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn. Hydreringen økes også dersom S-kreatinin stiger med ≥ 50 % ift utgangsverdien ved måling time 36 og senere i Mtx-kuren. Se retningslinjer nedenfor ***)
• Ifosfamid kan gi elektrolyttforstyrrelser. Følg derfor elektrolytter en gang daglig (oftere ved behov).

Se for øvrig protokoll s. 114

Hydrering 3000 ml/m²/døgn = ___________ml/døgn = ____________ml/time Dosert av (lege):_______­­____

Hydrering 4500 ml/m²/døgn = ___________ml/døgn = ____________ml/time Dosert av (lege):___________

Forventet utvikling av S-mtx og tilhørende dosering av kalsiumfolinat (LCV):

• Mål alltid S-mtx og S-kreatinin time 36
• Hvis S-mtx på time 36 ≥ 3,0: Øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn (187,5 ml/m²/time)
  
  • Gi straks kalsiumfolinat 30 mg/m2
  • Sørg for at S-mtx time 42 analyseres som ø.hjelp!
  • Time 42 gis samme dose som ved time 36

• Kalsiumfolinat: Første dose (30 mg/m²) gis ved normal utskillelse på time 42 etter påbegynt mtx-infusjon.
• Første dose kalsiumfolinat: 30 mg/m² = ____________ mg Dosert av:______________

• Time 42 tas også ny blodprøve til bestemmelse av S-mtx. Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-Mtx er ≥ 2, se tabell og dose nedenfor.
  
  

Tabell for justering av kalsiumfolinatdosene:

• Eventuell tilleggsdose: __________ mg/m² =___________ mg Dosert av:_______________

• Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nedenfor. Kalsiumfolinat skal minimum gis til og med time 54.
• Hvis S-mtx på time 54 er ≥ 0,20, fortsett å måle S-mtx og gi samtidig kalsiumfolinat til S-mtx < 0,20
• Ved sterkt forsinket mtx-utskillelse kan behandling med glucarpidase (Voraxaze®) vurderes (protokoll s. 115)

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

Vanligvis ingen, se protokoll s. 73

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Ifosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.
Metotreksat, cytarabin og etoposid er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkaalkaloider:

Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt:

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse. Vinkristin vesentlig via faeces.
Ifosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Cytarbin: Vesentlig renal utskillelse som deaminert produkt
Etoposid: Dels renalt, dels fekalt

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat: Nefrotoksisitet. Mukositt. Lite benmargshemmende.

Cytarabin er benmargshemmende. Feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner, spesielt ved høyere doser.
Etoposid er benmargshemmende. Risiko for anafylaktiske/anafylaktoide infusjonsreaksjoner.

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati. Ikke benmargstoksisk.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Ifosfamid er benmargshemmende. Kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna. Obs. CNS-topksisitet – liten risiko ved såpass liten dose.

Ved CNS-toksisitet av ifosfamid (kognitive forandringer [synsforstyrrelser, desorientering, amnesi, somnolens, hallusinasjoner, mareritt, frykt], ukoordinerte bevegelser, kramper, koma). Tilkall lege! ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

1. Avbryt ifosfamidinfusjonen
2. Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml glukose 50 mg/ml. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll.
3. Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 2 mg/kg hver 8. time
4. Kramper: Seponer ifosfamid