Vanskelig luftvei

90% av vanskelige intubasjoner kan forutses, derfor er preoperativ vurdering nødvendig.

Vanskelig luftvei

Klinisk situasjon hvor trenet anestesiolog har vansker med:

• Maske-ventilasjon.
• Intubasjon av trachea.
• Eller med begge deler.

Vanskelig maskeventilasjon

• Umulig for trenet anestesiolog ved overtrykksventilasjon på maske å opprettholde Sat O2 > 90 % med 100 % O2 hos pasient som hadde Sat O2 > 90 % ved innledning av anestesi, eller umulig å gjennomføre adekvat ventilasjon.

Vanskelig laryngoskopi

• Umulig å få oversikt over noen deler av stemmebånd med konvensjonell laryngoskopi. Cormack-Lehane gradering 3 og 4

Vanskelig intubasjon

• Korrekt endotracheal tubeplassering med konvensjonelt laryngoskop krever mer enn tre forsøk, eller korrekt endotracheal tubeplasering med konvensjonell laryngoskopi krever mer enn 10 minutter.
• Uventede problemer med å sikre luftveier er vanlig. Det er derfor fornuftig å ha en plan for:
  1. Identifisering av «problempasienter», og for
  2. Problemløsning (algoritme).

Tilstander er assosiert med vanskelig luftveg:

• Fødende.
• Betydelig overvekt/kort hals.
• Medfødte ansikts-og øvre luftveisdeformiteter.
• Maksillofaciale skader.
• Tumores eller abscesser i pharynx eller larynx.
• Arr etter brannskader og etter strålebehandling i ansikt- og halsregion.
• Enkelte systemsykdommer (eks. diabetes, Mb.Bechterew, revmatoid artritt).

Noen syndromer assosiert med vanskelig luftvei

Pierre-Robin		Micrognathi, macroglossi, ganespalte
Treacher-Collins		Maxillær og mandibullær hypoplasi
Goldenhars		Maxillær og mandibullær hypoplasi
Down		Macroglossi, dårlig definert neserygg
Kippel-Feil		Fusjon av cervicale vertebra, dårlig nakkebevegelse

Beskrivelser av ulike sjeldne diagnoser/syndromer og luftveger med lenker til andre nettsteder kan finnes på:

http://www.sjeldnediagnoser.no

http://www.rarelink.no

• Har det vært problemer ved tidligere anestesier?
• Vurder pasientens evne til å gape/strekke tunge.
• Vurder tunge-pharynx størrelse og innsyn til uvula - Malampati-grad.
• Vurder grad av overbitt/nedsatt «submentale lengde».
• Vurder nesebors beskaffenhet.
• Har pasienten hjerte/lungelidelse som krever spesiell oppmerksomhet i forbindelse med intubasjon?

Forvent vanskelig luftvei ved en eller flere av følgende:

• Høy Malampati-gradering. Sittende, fonerende pasient.

Feil! Objekter kan ikke lages ved å redigere feltkoder.

• Obstruksjonsfare i luftveien ved sedasjon eller relaksasjon.
• Nakkebevegelighet < 35°.
• Anatomi:
  • Thyrohyoid avstand < 2 fingerbredder.
  • Hyoidomental avstand < 3 fingerbredder.
  • Interincisoravstand < 3 fingerbredder.

Ved forventet vanskelig intubasjon

• Ha erfaren kollega til stede.
• Ta inn koffert for vanskelig intubasjon.
• Vurder våkenintubasjon.
• Ikke gi muskelblokker før du har kontrollert at pasienten kan ventileres på maske.
• Velg kortvirkende muskelblokker.
• Ha tilgjengelig laryngoskoper med langt og kort blad.
• Annet utstyr: Mc Coy laryngoskop, larynxmaske, fiberoptisk skop (intubasjonsbronkoskop).
• Velg liten tube. Bruk smurt mandreng!
• Ventiler godt mellom hvert forsøk.

LMA=larynxmaske

ILMA=intubasjonslarynxmaske (Fast Trach)

FOB=fiberoptisk bronkoskopi

Senior=erfaring i håndtering av vanskelig luftvei

Anestesi problemkort=Kort som oppsummerer problemer ved tidligere anestesier (se prosedyre: Anestesi Problemkort)

• Pasienter med intubasjons og/eller ventilasjonsproblemer lar seg ofte ventilere og/eller intubere ved hjelp av intubasjonslarynxmasken (FastTrach®).

• Brukes med hodet i nøytral posisjon – ikke sniffing position!
• Smør baksiden med gel.
• Føres ned i en buet bevegelse der hode på ILMAen følger den harde gane og siden bakre svelgvegg.
• Blås opp til foreseglingstrykk.
• Fest ILMAen til ventilasjonsbag eller respirator og verifiser at pasienten lar seg ventilere.
• Til intubasjon gjennom ILMA skal egne tuber brukes (Brain-tube). Størrelse av tube velges som vanlig.
• Smør endotrachealtuben med gel.
• Juster ILMAen i ved å vippe devicen i sagitalplanet til ventilasjoen er optimal (laveste mulige motstand).
• Koble fra ventilasjonsutstyret, løft ILMAen rett opp i håndtaket for å presse forseglingen mot larynx. (Disse to manøvrene er til sammen Chandy-manøveren).
• Sett i Brain-tuben, med den svarte streken mot pasientens nese. Tuben kommer ut av ILMAen når du når første tverrstrek på tuben.
• Avanser ytterligere 4–5 cm.

• Dersom det er vanskelig å avansere tuben, eller man ender opp med øsophagusintubasjon: Koble svivel på tuben og bronkoskoper gjennom denne for å hjelpe til med å entre traceha. Påse at braintuben er avansert like forbi tverrmerket på tuben for å sikre at flappen på ILMA som skal løfte eppiglottis har blitt åpnet.

• Koble kapnograf og ventilasjonsutstyr. Verifiser endotracheal intubasjon på vanlige måte.

For å fjerne ILMAen mens Braintuben ligger på plass

• Fjerne overgangssykket på Braintuben.
• Deflater ILMAcuffen.
• Hold enden av tuben i og begynn å fjerne ILMAen i en buet bevegelse. Når tuben er i ferd med å forsvinne inn i ILMAen bruker du den medfølgende stabiliseringspinnen for å dytte videre.
• Når ILMAcuffen befinner seg i munnhulen bruker du en pekefinger og presser Braintuben mot den harde gane for å stabilisere tuben og trekker ILMAen helt ut.
• Juster leie av Braintuben.
• Koble kapnograf og verifiser tubeleie.

Feil! Objekter kan ikke lages ved å redigere feltkoder.

• Korrekt bruk av Eschmann-mandrengen er en forutsetning for å oppnå høy suksessrate ved vanskelig intubasjon.
• Ha litt gel på den rette enden av mandrengen.
• Bøy eschmann-mandrengen i samme plan om caudè-tuppen allerede er bøyd. Hold om caudetippen og mandrengen ca på 30 cm merket.

• Få en hjelper til å holde mandrengen på denne måten mens du laryngoskoperer.
• Når du mottar Eschmann-mandrengen vil den rette seg langsomt ut. Husk riktig vei.
• Før Escmann-mandrengen med caudè-tuppen pekende anteriort llike posteriort for epiglottis, slik at den glir langs baksiden av denne. Hvis kurvaturen på mandrengen er for stor er det bare å vente noen øyelblikk, så retter den seg ut litt mer.

• Før Eschmann-mandrengen ned i trachea. Ofte vil du kjenne bevegelsen av tuppen mot trachelaringene.
• Hvis det er vanskelig å entre trachea kan Eschmannmandrengen føres nasalt istedenfor å få en mer anterior orientering når man skal forbi arytenoidregionen.
• Behold laryngoskopet i optimal posisjon.
• Få en medhjelper til å tre tuben over den rette enden av Eschmannmandrengen.
• Ofte må du mate Eschmannmandrengen litt tilbake for at den skal komme gjennom hele tuben. Vært forsiktig så du ikke disloserer ut av trachea.
• Før tuben på plass mens medhjelperen holder i enden av Eschmannmandrengen.
• Verifiser tubeplassering på vanlig måte.

• Pasienten må forberedes mentalt, grundig informasjon.
• God premedikasjon/sedasjon og anticholinergicum - Robinul® 2 ml (glycopyrrolat).
• Adekvat monitorering, (EKG, SatO2, BT.).
• O2 - tilførsel gjennom kateter i nasopharynx under intubasjonsforsøk .
• Lokalanestesi, slimhinneanestesi med Xylocain® spray, Tetracain-adrenalin på nesetampong i det neseboret som skal intuberes, transtracheal lidocain 10–20 mg/ml 3–4 ml injeksjonsvæske. Viscøs lidocain på tuben.

Prosedyre

• Velg 0,5–1 tubestørrelse mindre enn du ville gjort til oral intubasjon av samme pasient. Sett tuben i varmt vann for å myke den opp.
• Anlegg nesetampong med Tetracain-adrenalin i det ene eller begge nesebor. Bruk nesespekel og tampongpinsett for å oppnå god tamponade (det neseboret som ser trangest ut fortil har ofte best plass).
• Spray tungebasis, bakre pharynxvegg og ned mot larynx med lidocain spray 10 mg/spray.
• Sett 3–4 ml lidocain 20 mg/ml med blå nål i traceha via membrana cricoidea. Verifiser riktig leie før injeksjon ved at du kan aspirere luftbobler gjennom væskeresten i sprøyten.
• Sedasjon, men ikke dypere enn av pasienten puster godt og beskytter luftveien.
• Ta ut nesetampongen.
• Smør den varme, myke tuben godt med viscøs lidocain.

• Sett tuben på plass i det neseboret som skal intuberes. Følg gulvet i nesekaviteten når du forsiktig avanserer tuben. Dersom tuben stopper opp, kan et sugekateter, gjerne med gjennom tuben hjelpe å guide gjennom nesekvaviteten. Ved stor blødningsfare kan man velge å føre bronchoskopet med tuben montert og trukket maksimalt tilbake gjennom nesekaviteten først for å unngå slimhinneblødning som kan gjøre videre visualisering vanskelig.
• Lytt på tuben når du har kommet inn i pharynx og avanserer tuben så lenge du har god respirasjonslyd. Når respirasjonslyden forsvinner kan du trekke tuben tilbake til god respirasjonslyd kommer tilbake.
• Før inn godt smurt broncoskop (Det store bronkoskopet går kun ned til 6,5-tube!) med antidugg ned gjennom tuben. Hvis det er vanskelig å få oversikt når bronkoskopet kommer ut av tuppen på tuben, kan tuben trekkes litt tilbake.
• Når stemmespalten er lokalisert intuberes denne med bronchoskopet. Pasienten kan gjerne få litt ekstra sedasjon på dette tidspunktet.

• Før tuben på plass i trachea over bronchoskopet. Verrifiser at du fremdeles er i trachea med broncoskopet, og at broncoskopet kan beveges uten motstand. Trekk bronchoskopet tilbake.
• Koble ventilasjonsutstyr og kapnograf og verifiserer tubelie.
• Innled anestesien på vanlig måte.
• Fiberskopet er et delikat instument med fin mekanik og fine tynne glassfibre og må derfor ikke vris om sin lengdeakse, bøyes i skarpe vinkler, stikkes i, utsettes for støt eller trekkes tilbake med vold. Ved tilbaketrekking gjennom tube skal spissen være i nøytral posisjon og ikke manipuleres.
• Efter bruk suges 100–200 ml NaCl gjennom skopet før det går til rengjøring.

Alternative teknikker for våken intubasjon

• Blind oral intubasjon.
• Blind nasal intubasjon.
• Lokalanestesi som til våkenintubasjon med fiberskop, se over.
• Kan være nyttig å bruke et sugekateter med bøy på enden (finnes på intensiv) for å entre trachea.
• Med en hånd under occiput holdes hodet i sniffing posistion og kan justeres under prosedyren.

• Bruk et CVK-sett, alternativt EDA-nål i tillegg.
• Stikk i membrane cricothyoridea. Verifiser intratracealt posisjon ved at det kan aspireres luft. Vinkle nålen kranielt.
• Før inn guidewire i nålen.
• Laryngoskoper og fange guidewiren i hypopharynx.
• Trekk guidewiren ut av munnen.
• Tre guidewiren gjennom øyet på tuben. Alternativt kan man tre et sugekateter over wiren for å stive den av, og så føre tuben over wiren og sugekateteret.
• Hold wiren stramt der den kommer ut av hud over criothyroidea og der den kommer ut av tuben.
• Før tuben ned langs wiren og intuber trachea.
• Når tuben når membrane cricothyroidea må wire klippes i hudnivå og trekkes tilbake. Sugekateret avanseres så og deretter tuben.
• Verifiser tubeleie på vanlig måte.

Tracheotomi er første valg ved larynxfractur/abscesser langs intubasjonsvegen.

Indikasjoner

Luftveisrenovasjon, nødprosedyre ved mislykket eller kontraindisert oral/nasal intubasjon.

Dersom utstyr for etablering av nødcriothyroideostoma ikke er tilgjegelig

Vurder midlertidig løsning for å sikre et minimum av oksygenering: Jetventilasjon eller høyflow oksygentilførsel via epiduralnål gjennom membrana cricothyroidea.

Overgang fra bag/ventilator til EDA-nål

Voksentube i 10 ml sprøyte uten stempel.

Teknikk

• Nakken ekstenderes. Membrana cricothyroidea identifiseres. Lokalbedøvelse til våkne pasienter.
• Komplikasjoner: Larynxspasme, blødning, paratracheal posisjon, subcutant emfysem, kronisk subglottisk stenose.

Gjennomføring

Stylet med tube	Horisontal, dyp hudincisjon hvor kniven perforerer trachea. Stylett fuktes før tube trekkes over. Stylet med tube føres gjennom incisjon til trachea. Stylet trekkes tilbake og tuben føres ned i trachea. - Posisjonskontroll ved auskultasjon. Pasient kan ventileres med bag eller jet - ventilator.
Cricothyrotomikateter-Seldingerteknikk	Hudincisjon, deretter lokaliseres trachea med epiduralnål (aspirasjon av luft) Mulighet for ventilasjon gjennom nål med Venturi-system Eventuelt jetventilator. Alternativ: Mandreng gjennom nål; dilatator over mandreng; trachealkateter gjennom dilatator. Deretter fjernes dilatator og mandreng. Posisjonskontroll. Ventilasjonsystem kobles til trachealkateter.

Minitracheotomi er å anse som en midlertidig løsning til man har definitiv luftveiskontroll.