KOLS-forverring

• Utløses vanligvis av akutte infeksjoner, der virusinfeksjoner ser ut til å være hyppigere enn bakterielle infeksjoner. Andre, sjeldne årsaker kan for eksempel være luftforurensning og lungeemboli
• KOLS-forverringer øker risikoen for innleggelse i sykehus og progresjon av KOLS
• Terskel for empirisk antibiotikabehandling synker med økende grad av KOLS
• KOLS er vanlig i sykehjem, men akutte forverringer kan være vanskelige å fange opp på grunn av komorbiditet og atypisk klinikk

• KOLS= Kronisk obstruktiv lungesykdom
• KOLS-forverring = en akutt forverring av pasientens hoste/dyspne/sputum utover normal dag til dag variasjon, som leder til endring av pasientens medikasjon

• Obstruktiv ventilasjonssvikt målt spirometrisk, etter administrasjon av bronkodilator: FEV1/FVC < 0,7 hos pasienter < 70 år
  • Aldersjustering er fornuftig, siden FEV1 reduseres forholdsvis mer enn FVC med alderen
    • FEV1/FVC < 0,65 hos pasienter 70-80 år
    • FEV1/FVC < 0,60 hos pasienter > 80 år
• Inndeling etter alvorlighetsgrad, se tabell 1

Tabell 1. Gradering av KOLS

• Den siste internasjonale GOLD-retningslinjen fra 2017 vektlegger GOLD-klasse, gradering av symptomer og antall og alvorlighetsgrad av KOLS-forverringer siste år, for en mer nyansert klassifikasjon av KOLS
• Ut fra en slik gradering kan KOLS-pasienten klassifiseres i henhold til GOLD-klasse 1-4 (spirometri) og funksjonsgruppe A-D (symptomer + forverringer)
• Gradering av symptomer gjøres ved hjelp av COPD Assessment Tool (CAT) eller Modified British Medical Research Council (mMRC)
• Endelig gradering av KOLS-pasienten kan så gjøres ved bruk av ABCD-vurderingsverktøy
• CAT, mMRC og ABCD vurderingsverktøy er enklest tilgjengelige via kolskalkulator

• Mild - kun behov for behandling ved korttidsvirkende bronkodilatorer
• Moderat - behov for behandling med korttidsvirkende bronkodilatorer + antibiotika og/eller kortikosteroider
• Alvorlig - behov for akutt innleggelse i sykehus

• Økt tungpust/hoste/sputum, ofte endret kvalitet på sputum (gult, grønt, rustbrunt, blodtilblandet), reduksjon i allmenntilstand, feberfølelse, frostanfall etc.
• Ofte feber, takypne, takykardi, økende ekspiratoriske pipelyder, bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur. NB! Ofte lite fremmedlyder og svake respirasjonslyder ved utbredt emfysem eller alvorlig obstruktivitet (silent lung)
• Forverringer kan ofte være assosiert med markert angst og uro, og pasienten kan være vel så preget av akutt funksjonssvikt som dyspne

• Pneumokokker = Haemophilus influenzae > Moraxella catharralis > pseudomonas aeruginosa, andre gram negative staver, gule stafylokokker

• Klinikk - inkludert respirasjonsfrekvens, respirasjonsmønster, eventuell bruk av aksessorisk pustemuskulatur, lungefysikalia og bevissthetsnivå, SaO2
• CRP, eventuelt leukocytter med differensialtelling. Husk at virale infeksjoner også ofte gir moderat stigning i CRP
• Ekspektoratprøver sjeldent nyttig i sykehjemspopulasjonen
• Mobilt røntgen toraks ved tvil om diagnosen (obs. pneumotoraks), alvorlig forløp eller mistanke om komplikasjoner som empyem eller abscess

• Rolig og betryggende personell
• O2 på nesekateter/maske
  • Ved kjent respirasjonssvikt type I (pCO2< 6) er behandlingsmål SaO2 88-92 %
  • Ved kjent respirasjonssvikt type II er behandlingsmål SaO2 85-90 %
    • Forsøk 3l 02 inntil 5 min og observer pasienten nøye (obs. sløvhet)
    • Ved mistanke om akutt CO2-retensjon fortsett med 0,5-1 l O2
• Inhalasjon av korttidsvirkende β2-agonist og antikolinergikum
  • Salbutamol (Ventoline®) 2.5-5 mg x 6 + ipratropiumbromid (Atrovent®) 0,25-0,5 mg x 4 på forstøverapparat
    • obs takykardi/takyarrytmi (salbutamol), og urinretensjon, spesielt hos menn med BPH (ipratropiumbromid)
• Kortikosteroider
  • Prednisolon 20-30 mg i 5-7 dager til bråseponering anbefales
  • Hos pasienter som allerede står på vedlikeholdsdose med Prednisolon, rask nedtrapping mot denne dosen
  • Hos pasienter som ikke kan svelge tabletter/betydelig redusert magetarm-funksjon
    • Hydrokortison (Solu Cortef®) 100 mg x 2 iv./im i 5-7 dager
  • Obs. forvirring, delirium og hyperglykemi hos utsatte pasienter ved oppstart av kortikosteroider
• Indikasjon for antibiotikabehandling, se tabell 2

Tabell 2. Kliniske indikasjoner for antibiotikabehandling ved KOLS

• Valg av antibiotika, se tabell 3

Tabell 3. Antibiotikabehandling ved bakteriell forverring av KOLS

*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følges

• Ved oksygeneringssvikt og mistanke om C02-retensjon på 02-behandling (sløv, sliten pasient)
• Ved behov for ytterligere antiobstruktiv behandling
  • Bricanyl/Magnesiumsulfat parenteralt
• Ved behov for noninvasiv ventilasjonsstøtte (CPAP eller BIPAP)
• Ved alvorlig infeksjon som ikke lar seg sanere i sykehjemmet
• NB! Prøv alltid å planlegge fornuftig omsorgsnivå ved akutte forverringer i forkant; dette gjelder spesielt pasienter i GOLD-klasse 4, gruppe C-D