Latrogen skade er hyppigste årsak til øsogfagusruptur, fulgt av spontan ruptur (Boerhaaves syndrom) og ruptur forårsaket av fremmedlegeme. Perforasjon som følge av instrumentering forekommer i hele øsofagus. Boerhaaves syndrom skyldes plutselig økt intraøsofagealt trykk f.eks. ved oppkast, og perforasjonen oppstår til venstre posterolateralt distalt i øsofagus. Perforasjonene kan deles inn etter lokalisasjon i cervikale-, torakale- og abdominale del av øsofagus. Perforasjoner i cervikale del opptrer typisk i recessus piriformis i forbindelse med instrumentering og kan som regel behandles konservativt fordi de anatomiske strukturene begrenser ekstraluminal kontaminering. Perforasjon lenger distalt kan føre til lekkasje til mediastinum og en nekrotiserende inflammatorisk prosess som kan gi sepsis og mulitorgansvikt. Denne tilstanden krever absolutt akutt diagnostikk og behandling, fordi mortaliteten øker raskt ved forsinket behandling allerede første døgn.

Ved klinisk mistanke gjøres CT-thorax/øvre abdomen med intravenøs og peroral vannløselig kontrast. Undersøkelsen avdekker lekkasjens omfang og lokalisering, idet luft, væske, evt. mattinnhold i mediastinum og i pleura er typiske funn ved klinisk signifikant lekkasje. Neste ledd i utredning er øvre endoskopi med nøyaktig påvisning av perforasjonens lokalisasjon og størrelse og for behandling.

Målet med behandlingen er å stoppe lekkasje fra øsofagus og å drenere/debridere kontaminert område i mediastinum/pleura. Konservativ behandling er oftest tilstrekkelig ved perforasjon i cervikale del av øsofagus og ved begrenset iatrogen perforasjon uten tegn til større lekkasje (konf. klinikk og CT).

Initial behandling

Intet per os. Pas. skal være i høyt leie, helst 45 grader opp i ryggleie. Bredspektret intravenøs antibiotika. Intensivovervåkning.

Stent

Endoskopisk anleggelse av delvis dekket øsofagusstent (SEMS), der det dekkede partiet dekker perforasjonen og de udekkede partiene motvirker dislokasjon har vært førstevalg. Samtidig nedlegges ventrikkelsonde, evt. sonde som i tillegg til å drenere ventrikkelen har et jejunalt løp for ernæring. Stent anlegges av medisinsk gastroenterolog, kirurgens oppgave er å vurdere behovet for pleuradrenasje, med radiologiske percutane dren eller operativ drenasje ved thorakotomi eller thorakoskopi.. Avhengig av CT-funn kan det også være aktuelt å gjøre transhiatal drenasje, fortrinnsvis laparoskopisk, evt. ved laparotomi.

Ved avgrenset lekkasje kan ultralyd- eller CT-veiledet perkutan drenasje vurderes, men lokulamentet er ofte vanskelig tilgjengelig. Ved større lekkasje og væske intrapleuralt anlegges basalt thoraxdren nr. 32-36. I tillegg apikalt dren ved samtidig pneumothorax.

Stentbehandling vil oftest være mest effektiv ved perforasjon i corpus øsofagi, der lumendiameter er tilnærmet lik i hele stentens forløp.

Ved stentbehandling av Boerhaave perforasjon er det ofte manglende kontakt mellom slimhinne og stent i gastroøsofageale overgangssone, idet større organlumen distalt tillater fortsatt lekkasje av mageinnhold opp langs stenten. Det innebærer at lekkasjen vedvarer tross øvrig optimalisering av behandlingen.

Vakumassistert sonde/drensbehandling

Med sonde, dren (Flat-dren), evt. svamp bør vurderes som alternativ til stentbehandling ved øsofagusperforasjon, spesielt ved distale perforasjoner (Boerhaave). Behandlingen kan utføres intermitterende, sug-effekt typisk opp mot 100-125mm Hg. Samtidig drenasje av ventrikkel, evt. Easy-in ernæringssonde må vurderes. For øvrig ivaretas alle forholdsregler for optimalisering av behandlingen (konf. elevert overkropp, i.v. antibiotika, intensivbehandling etter behov).

Behandling av pas. med øsofagusperforasjon med alvorlig sykdomsforløp krever kontinuerlig klinisk, radiologisk og endoskopisk oppfølging og er avhengig av godt tverrfaglig samarbeid. Behandlingen styres av gastrokirurg, og det er naturlig å oppnevne pasientansvarlig lege eller avgrenset overlege-team.

Kirurgisk behandling

Øsofagusperforasjon er en sjelden tilstand og problemet med operativ primærbehandling med forsøk på sutur/lukning hos pas. med alvorlig septisk forløp har vært manglende effektivitet mht. solid lukning, dvs. vedvarende lekkasje. Ved OUS er operativ behandling nå begrenset til inngrep for revisjon og drenasje av pleura, evt. nedre mediastinum, ved thorakotomi, thorakoskopi eller laparoskopi. Ved laparoskopi kan det også utføres laparoskopisk kateterenterostomi for direkte enteral ernæring.

Overvåking på intensivavdeling. Kontroll av stentplassering og evt. vedvarende lekkasje med CT-thorax/øvre abdomen med peroral og intravenøs kontrast dagen etter prosedyren.. Det kan være behov for ny stenting, evt. ”stent-i-stent”. Stenten fjernes etter ca. 4 uker.

Spontan pneumomediastinum (SPM)

Dette er en akutt-tilstand som især påvises hos barn og unge voksne. I 80 % av tilfellende forekommer dyspnoe og brystsmerter. CT thorax og øvre abdomen kan vise stor utbredelse av luft, mediastinalt, evt. i pericard, subcutant, men også intrathekalt. I de fleste tilfelle skyldes dette luftlekkasje fra alveoler langs mindre brochi/karskjeder. Årsaksfaktorer kan være: luftveisinfeksjon, Valsalva manøver, oppkast, ketoacidose, fremmedlege aspirasjon, inhalasjon av helium gass (fra ballonger), barotraume og ikke minst ved stoffmisbruk, især kokain. Differensialdiagnose er øsofagusruptur. Ved SPM er pas. oftest i god allmenntilstand, med vedvarende lav CRP og med kun luftlekkasje, ikke kontrastlekkasje ved CT thorax og øvre abdomen. Evt. gjøres øvre endoskopi for endelig å utelukke øsofagusruptur. Pas. med SPM trenger ikke antibiotikabehandling og trenger kun kort, diagnostisk avklarende opphold i sykehuset.

K22.3 Øsofagusperforasjon.