Leishmaniasis, visceral

Dette er en gammel OUS-versjon av emnet som er under revisjon, og vil senere bli publisert i Nasjonal Metodebok

Årsak

Leishmania donovani complex: L. donovani (antroponose) i India, Bangladesh og Øst-Afrika, samt L. infantum (zoonose) i Midt-Østen, Middelhavsområdet, Sentral- og Sør-Amerika (kalles L. chagasi i S-Am.). L. amazonensis (S-Am) og L. tropica (Midt-Østen) kan i sjeldne tilfeller gi VL. 90% av tilfellene forekommer i India, Bangladesh, Sudan, Etiopia og Brasil.

Smittemåte

Sandflue. Blodtransfusjon. Vertikalt. Deling av sprøyter.

De fleste smittede utvikler latent infeksjon. Symptomatisk sykdom ses særlig hos immunsvekkede (hiv med CD4 < 200, immunosuppressiva, hematologisk malignitet). Inkubasjonstid vanligvis 2-6 mnd., men kan være opptil flere tiår. Gradvis økende og fluktuerende feber, asteni, vekttap, splenomegali, hepatomegali, og lymfadenopati. Hudpigmentering (India). Økt risiko for interkurrente infeksjoner (pneumoni, septikemi, dysenteri, tuberkulose). Dødelighet: 85-90 % ubehandlet.

Svingende feber. Hepatosplenomegali. Lymfeknutesvulst. Pancytopeni. Polyklonal hypergammaglobulinemi (IgG). Vekttap, kakeksi.

Differensialdiagnoser

Tuberkulose, lymfom og annen malignitet, hiv-indusert immunsvikt.

Direkte

• Leishmania DNA (PCR). EDTA fullblod er førstevalg. Hvis prøven er negativ, men vedvarende mistanke, kan man sende aspirat/biopsi fra benmarg (i EDTA-rør), eller biopsi av lymfeknuter, lever og milt (i fysiologisk saltvann). Dersom ønskelig kan biopsier og benmarg dyrkes i NNN-medium (Mikrobiologisk avdeling, Ullevål). EDTA fullblod bør sendes for å følge behandlingsrespons i etterkant.
• Ved klinisk dårlig pasient og behov for rask avklaring kan man sende EDTA fullblod til multiplex PCR (Global Fever Panel), men først etter konferering med vakthavende virolog eller mikrobiolog

Indirekte

Leishmania-antistoff i serum (Folkhälsomyndigheten), høy sensitivitet, men lavere ved hiv-koinfeksjon. Kan forbli positiv i årevis etter vellykket behandling.

Først behandle interkurrente infeksjoner, korrigere anemi og styrke ernæringsstatus.

Liposomalt amphotericin B

Liposomalt amphotericin B (AmBisome®). Til immunkompentente gis 3 mg/kg/d på dag 1-5, 14 og 21, totalt 21 mg/kg. Ved alvorlig immunsvikt (f.eks. AIDS, medikamentell immunsuppresjon) gis 4 mg/kg på dag 1-5, 10, 17, 24, 31 og 38, totalt ca. 40 mg/kg. Ved vedvarende immunsvikt anbefales vedlikeholdsbehandling pga. høy tilbakefallsprosent ( >80 % i løpet av de første 6 mndr), f.eks. 3-5 mg/kg hver 3.-6. uke så lenge immunsvikten er uttalt (hivpositive med CD4-tall < 200).

Klinisk og laboratoriemessig bedring kan forventes i løpet 7-10 dager etter behandlingsstart, mens miltstørrelsen normaliseres langt senere. PCR (i EDTA-fullblod) skal bli negativ raskt ved vellykket behandling. Kontrollprøver med Leishmania-PCR i EDTA-fullblod hver 6. mnd. anbefales ved vedvarende immunsvikt.

Alternativer

Miltefosin

Miltefosin (Impavido®; uregistrert), dosering 2.5 mg/kg/d (maks. 150 mg daglig) med mat p.o. i 4 uker. Kvalme og oppkast, men ellers lite bivirkninger. Teratogent, og fertile kvinner må bruke effektivt prevensjonsmiddel under og 2 mnd. etter behandlingen. Kun aktuelt ved svikt på Ambisome. Dyrt, men billigere administrasjon pga. tablettformulering.

Pentavalent antimon

Pentavalent antimon (Pentostam®; uregistrert). Primær resistens i Bihar-staten, India. Toksisk, mye bivirkninger og hyppig tilbakefall. Pentostam 20 mg/kg/d i 28 dager, skal kun brukes ved behandlingssvikt på Ambisome (toksisk).