Visceral leishmaniasis

Årsak

Leishmania donovani complex: L. donovani (antroponose) i India, Bangladesh og Øst-Afrika, samt L. infantum (zoonose) i Midt-Østen, Middelhavsområdet, Sentral- og Sør-Amerika (kalles L. chagasi i S-Am.). L. amazonensis (S-Am) og L. tropica (Midt-Østen) kan i sjeldne tilfeller gi VL. 90% av tilfellene forekommer i India, Bangladesh, Sudan, Etiopia og Brasil.

Smittemåte

Sandflue. Blodtransfusjon. Vertikalt. Deling av sprøyter.

De fleste smittede utvikler latent infeksjon. Symptomatisk sykdom ses særlig hos immunsvekkede (hiv med CD4 < 200, immunosuppressiva, hematologisk malignitet). Inkubasjonstid vanligvis 2-6 mnd., men kan være opptil flere tiår. Gradvis økende og fluktuerende feber, asteni, vekttap, splenomegali, hepatomegali, og lymfadenopati. Hudpigmentering (India). Økt risiko for interkurrente infeksjoner (pneumoni, septikemi, dysenteri, tuberkulose). Dødelighet: 85-90 % ubehandlet.

Svingende feber. Hepatosplenomegali. Lymfeknutesvulst. Pancytopeni. Polyklonal hypergammaglobulinemi (IgG). Vekttap, kakeksi.

Differensialdiagnoser

Tuberkulose, lymfom og annen malignitet, hiv-indusert immunsvikt.

Direkte:

• Leishmania DNA (PCR). EDTA fullblod er førstevalg. Hvis prøven er negativ, men vedvarende mistanke, kan man sende aspirat/biopsi fra benmarg (i EDTA-rør), eller biopsi av lymfeknuter, lever og milt (i fysiologisk saltvann). Dersom ønskelig kan biopsier og benmarg dyrkes i NNN-medium (Mikrobiologisk avdeling, Ullevål). EDTA fullblod bør sendes for å følge behandlingsrespons i etterkant.
• Ved klinisk dårlig pasient og behov for rask avklaring kan man sende EDTA fullblod til multiplex PCR (Global Fever Panel), men først etter konferering med vakthavende virolog eller mikrobiolog

Indirekte:

• Leishmania-antistoff i serum (Folkhälsomyndigheten), høy sensitivitet, men lavere ved hiv-koinfeksjon. Kan forbli positiv i årevis etter vellykket behandling.

Først behandle interkurrente infeksjoner, korrigere anemi og styrke ernæringsstatus.

Liposomalt amphotericin B (AmBisome®). Til immunkompentente gis 3 mg/kg/d på dag 1-5, 14 og 21, totalt 21 mg/kg. Ved alvorlig immunsvikt (f.eks. AIDS, medikamentell immunsuppresjon) gis 4 mg/kg på dag 1-5, 10, 17, 24, 31 og 38, totalt ca. 40 mg/kg. Ved vedvarende immunsvikt anbefales vedlikeholdsbehandling pga. høy tilbakefallsprosent ( >80 % i løpet av de første 6 mndr), f.eks. 3-5 mg/kg hver 3.-6. uke så lenge immunsvikten er uttalt (hivpositive med CD4-tall < 200).

Klinisk og laboratoriemessig bedring kan forventes i løpet 7-10 dager etter behandlingsstart, mens miltstørrelsen normaliseres langt senere. PCR (i EDTA-fullblod) skal bli negativ raskt ved vellykket behandling. Kontrollprøver med Leishmania-PCR i EDTA-fullblod hver 6. mnd. anbefales ved vedvarende immunsvikt.

Alternativer

Miltefosin (Impavido®; uregistrert), dosering 2.5 mg/kg/d (maks. 150 mg daglig) med mat p.o. i 4 uker. Kvalme og oppkast, men ellers lite bivirkninger. Teratogent, og fertile kvinner må bruke effektivt prevensjonsmiddel under og 2 mnd. etter behandlingen. Kun aktuelt ved svikt på Ambisome. Dyrt, men billigere administrasjon pga. tablettformulering.

Pentavalent antimon (Pentostam®; uregistrert). Primær resistens i Bihar-staten, India. Toksisk, mye bivirkninger og hyppig tilbakefall. Pentostam 20 mg/kg/d i 28 dager, skal kun brukes ved behandlingssvikt på Ambisome (toksisk).