• Positiv serum- eller urin-hCG (se nede) i kombinasjon med symptomer og funn ved ultralydundersøkelse (se nede) brukes til å diagnostisere en ektopisk graviditet.
• Amenorrhoelengde (siste menstruasjon) ved spontan konsepsjon skal ikke brukes til å utelukke eller bekrefte en ektopisk graviditet, da patologiske blødninger kan mistolkes som menstruasjon, samt at hukommelsesbias hos kvinnen representer et for stort usikkerhetsmoment.
• Dersom graviditeten ikke kan påvises ved ultralyd, skal situasjonen klassifiseres som «graviditet med ukjent lokalisering- GUL» (se nede).

HCG

• En positiv hCG er forutsetningen til å mistenke en ektopisk graviditet.
• Serum-hCG kan påvises i blodet allerede 6 dager etter konsepsjon1. Er s-hCG negativ, kan man i stor grad utelukke en ektopisk graviditet, uansett symptomer.
• Et unntak er persisterende ektopiske graviditeter, hvor hCG kan være negativ. Disse er kliniske sjeldent relevant og representerer heller tilfeldige sonografiske funn, dersom ny diagnostisert.
• s-hCG dubletter alene har en underordnet rolle i diagnostikken av ektopiske graviditeter, da både fall og stigning kan sees ved disse. Normalvariasjonen av s-hCG dubletter er så pass stor, at denne overlapper i stor grad med eutopiske graviditeter og spontanaborter23. s-hCG dubletter og s-hCG nivåer er imidlertid sentrale i behandlingsvalg.

Progesteron

Progesteron (Prg) spiller en underordnet rolle i diagnostikken av ektopiske graviditeter, men er støttende i behandlingsvalg og sentralt i håndtering av GUL (se nede).

Studier viser at s-Progesteron < 10 nmol/L har høy PPV for feilede graviditeter og svært lav risiko for intervensjon og komplikasjoner453678. Verdier > 60 nmol/L er sterkt assosiert med viable graviditeter3.

Transvaginal ultralyd

Transvaginal ultralyd er gullstandard for diagnostikk av ektopisk graviditet9. Transabdominal ultralyd kan brukes til å bekrefte intrauterine eutopiske graviditeter prehospitalt, men er for upresist som diagnostisk verktøy for ektopiske graviditeter og anbefales ikke brukt i spesialisthelsetjenesten.

• Etter 5 ukers amenore eller en S-HCG > 1000 IU/L vil man forvente å se et intrauterint svangerskap10.
• Et tidlig intrauterint svangerskap vil være implantert desentralt i endometriet og presentere med en anekkoisk gestasjonssekk med hyperekkogen ring (trofoblastvev), samt blodstrøm (se også emnet Spontanabort).
  • Ved funn av intrauterin gestasjonssekk (viabel/ikke viabel) er risiko for en samtidig ektopisk graviditet (heterotop graviditet) svært lav, men kan ikke utelukkes.
  • Rutinemessig dokumentasjon av antall corpora lutea ved spontan konsepsjon vil forhindre å overse en heterotop graviditet og anbefales derfor.

• Blod i kaviteten er anekkoisk og kan mistolkes som gestasjonssekk («pseudogestasjonssekk»). Dette skiller seg imidlertid fra en eutopisk graviditet med at beliggenheten er mellom endometrielag, fravær av trofoblastvev og sirkulasjon, samt at det er bevegelig/forandrer lokalisering.

Morfologi og terminologi

Figur 2: Morfologi av ektopisk graviditet: a) solid ektopisk graviditet. b) ektopisk graviditet med gestasjonssekk. c) ektopisk graviditet med plommesekk. D) ektopisk graviditet med embryo (med/uten hjerteaktivitet). [Figur/Copyright: T. Tellum]

Ektopiske graviditeter kan ha forskjellig morfologi (Figur 2). Det anbefales å rutinemessig rapportere morfologien, samt angi størrelse av trofoblast (ytterkant, BxHxH), gestasjonsekk, CRL og omliggende koagel, samt dokumentere fravær/tilstedeværelse av embryonal hjerteaktivitet, da dette er relevant i behandlingsvurdering og oppfølging.

(Begrep som «donught», «bagel» eller «blob» frarådes brukt da disse er upresise og kan oppleves støtende av pasienten).

Kvantifisering av fri væske/hematoperitoneum

Mengden av fri væske i bekkenet (hematoperitoneum) anbefales klassifisert til mild, moderat og alvorlig/signifikant ved semi-kvantitativ vurdering, se Figur 3.11 Fri væske rundt leveren (Morrison´s pouch) indikerer alvorlig blødning.

Figur 3: Vurdering hematoperitoneum fra mengden fri væske (blod) ved diagnostikk av ektopisk graviditet: a) mild; fri væske kun bak livmor. b) moderat: fri væske bak livmoren med synlige koagler. c) alvorlig: fri væske i fossa Douglasi og foran uterus i fossa vesico-uterina. [Illustration fra: Kirk et al. 2023/ESHRE]

Tubargraviditet (ampulla)

Figur 4: Sonografiske tegn av tubargraviditet. 1. Ovar og tubargraviditeten er separat fra hverandre. 2. Stor hematosalpinks med liten tubargraviditet (E), som er identifisert ved Doppler. 3. En solid tubargraviditet er isoekkogen og uten gestasjonssekk, lavere blodstrøm er vanlig. 4. Et corpus luteum har ingen hyperekkogen trofoblast-ring, er en del av ovariet og har sirkulært Dopplersignal («ring of fire»). O: Ovar. E: Ektopisk graviditet. H: Hematom. T: Tube. [Figur/copyright: T. Tellum]

Tubargraviditeter kan ha forskjellig morfologi (se Figur 2 og Figur 4). Ampullærgraviditeten kan identifiseres ved å følge tuben fra interstitiet og langs parametriet mot ovariet og bekkenvegg.

• Som oftest ligger tubargraviditeter i nærheten og medialt av ovariet, og i de fleste tilfeller på den ipsilaterale siden som corpus luteum.

• Tubargraviditeter er ikke en del av ovariet (i motsetning av corpus luteum) og lar seg ofte skyve bort ved forsiktig probetrykk og evt. simultan dyp palpasjon fra abdominalsiden.
• Ved solide, persisterende tubargraviditeter kan Dopplersignalet være minimalt, ofte vil s-s-hCG og Prg være lav hos disse.

Interstitiell (tubar) graviditet

Figur 5: Interstitiell tubargraviditet a) 3D transvaginal ultralyd, coronarplan. Gestasjonssekk og ring av trofoblastvev er synlig lateratl for caviteten, med interstitielt linje-tegn (ITL) synlig. b) Interstitiell graviditet med levende embryo. Interstitiell linje (pil) og myometrie rundt graviditeten bekrefter korrekt diagnose. c) 2D transvaginal ultralyd, transversalt bilde. d) Skjematisk tegning av en komplett interstitiell graviditet. e) Skjematisk tegning av en partiell graviditet som protuberer til caviteten, sjelden. E: Ektopisk graviditet. ILT: Interstitiell linje tegn. C: Cavitet. U: Uterus. B: Blære. [Figur/Copyright: T. Tellum]

• Vi anbefaler bruk av 3D transvaginal ultralyd i diagnostikken av interstitielle graviditeter (2A).
• Kritiske diagnostiske trekk ved interstitielle ektopiske svangerskap er
  • Visualisering av et tynt intramuralt/interstitielt segment av egglederen mellom graviditeten og livmorhulen (interstitiell-linjetegn, ILT12 (Figur 5)).
  • Gestasjonssekken må være (i det minste delvis) omsluttet av myometrium.

Interstitielle graviditeter som er begrenset til kun interstitiet er relativt små (Fig 4a, 4d), og de er vanskelige å oppdage ved laparoskopi. De fleste interstitielle svangerskap utvider seg til den istmiske/ampullære delen av tuben, noe som gjør det lettere å identifisere dem og behandle dem med operasjon.

I sjeldne tilfeller brer interstitielle graviditeter seg medialt og begynner til slutt å protubere ut i det øvre laterale aspektet av livmorhulen (Fig. 4). Disse partielle interstitielle svangerskapene er ofte svært vanskelige å skille fra lateralt implanterte, normalt plasserte (eutopiske) svangerskap og vi foreslår at det konfereres med en lege med kompetanse innen ultralyddiagnostikk av tidlig graviditet for å sikre diagnosen.

Sectioarrgraviditet

Figur 6: Sectioarrgraviditet (SAGr). A1 og A2) SAGr i uke 5+6, typisk lokalisering lavt i uterus på istmusnivå og tom kavitet. Dopplerflow (A2) bekrefter implantasjon i nisjen. B1+B2) Levende SAGr, gestasjonsuke 11+0. B1) Transabdominal ultralyd, kaviteten er tom og graviditeten er lavt implantert. B2) Transvaginal ultralyd, cervix er lukket, placenta (*) anteriort implantert, viser lakuner. C1) SAGr med lokalisering i nisje. C2) Ikke SAGr, myometriet er intakt og graviditeten er implantert over et arr. Cx: Cervix. [Figur/Copyright: T. Tellum]

Sentrale kriterier for å sikre diagnosen sectioarrgraviditet er (Se illustrasjon i Figur 6)13

• Det foreligger en nisje (arrdefekt).
• Implantasjon over et intakt arr (Fig. 6, C2) eller på høyden av et arr og med posterior implantasjon, kan utvikle seg normalt (dog potensiell som placenta previa) og representerer svært ulik risikoprofil. Vi anbefaler derfor ikke å klassifisere disse som sectioarrgraviditet.
• Trofoblastvev/placenta er implantert i nisjen (ikke posteriort). Dette må bekreftes med Doppler.
• Graviditeten invaderer myometriet (sklir ikke ved probetrykk, som en spontanabort (Tegn av funksjonell trofoblastisk flow (peak velocity > 20 cm/s og lav impedans – PI < 1))
• Kaviteten er tom, graviditeten er lokalisert på høyde av istmus (A. uterina er godt landemerke).

Faktorer som er sentrale i valg av behandling og burde dokumenteres, samt støtter diagnosen:

• Vaskulære lakuner, kar med høy flowhastighet – til stede eller ikke?
• Myometrielag mellom blære og graviditeten til stede eller ikke? Tykkelse?
• Er graviditeten tilgjengelig fra cervicalkanal eller protuberer den til parametriet?
• Gestasjonsalder (CRL), hjerteaktivitet?

Cervikal graviditet

• Ved en cervikal graviditet finner man en tom uterinkavitet, og en gestasjonssekk lokalisert i cervix2.
• Som ved sectioarrgravidet (se oppe) er det viktig å bekrefte at det faktisk foreligger en implantasjon i cervicalkanalen, og ikke spontanabort som passerer cervix, ved bruk av Doppler og sliding-tegn med probetrykk mot cervix.

Intramural graviditet

• En intramural graviditet er svært sjelden, men kan forekomme etter f. eks. myomektomi14.
• Diagnostikken er vanskelig. Diagnostiske tegn er en gestasjonssekk med ring av trofoblastvev og Dopplerflow.
• Intramurale graviditeter er lokalisert delvis eller helt i uterinveggen i nivå over indre mormunn og er helt eller delvis omringet av myometrium. En intramural graviditet inkluderer ikke den interstitielle delen av tuben, som skiller disse graviditetene fra en interstitiell graviditet.
• Adenomyose og cystisk degenererte myomer kan forveksles med intramurale graviditeter.

Ovarial graviditet

• En ovarial graviditet er plassert helt eller delvis innenfor ovarieparenkymet. I de fleste av tilfellene er en ovarial graviditet ipsilateral til corpus luteum15.
• Den viktigste diagnostiske egenskapen er mangelen på evne til å skille graviditeten fra ovariet ved palpasjon og forsiktig trykk med ultralydproben under undersøkelsen11.
• Ovariale graviditeter presenteres som oftest med signifikant hematoperitoneum (se oppe) og kan derfor være vanskelig å visualisere.
• Når det foreligger et uttalt hematoperitoneum, uten at man visualiserer en tubargraviditet, foreligger det sterk mistanke om ovarial graviditet.

Abdominal graviditet

• En abdominal graviditet oppstår som et resultat av implantasjon i bukhulen (primær abdominal graviditet) eller som en følge av en fimbriegraviditet og sekundær implantasjon i bukhulen etter tubarabort.
• Lokalisasjonen kan være vanskelig å se ved ultralyd. MR kan være nyttig diagnostisk16.
• Ved manglende intraoperative funn på tuben, må man nøye visualisere hele omentet, lever og bla gjennom tarmen ved laparoskopi.

Graviditet i funksjonelt rudimentært horn av unicorn uterus

Denne sjeldne typen ektopisk graviditet blir svært ofte feiltolket som eutopisk graviditet, da det er omgitt av normalt utseende myometrium og pasienten ofte er symptomfri inntil høyere gestasjon1718. Ubehandlet ender graviditeter i rudimentære horn med potensielt livstruende ruptur og høy maternell morbiditet og mortalitet.

• Rutinemessig, systematisk visualisering av begge interstitielle deler av tuben vil avdekke at det foreligger en unicorn uterus og støtte mistanken om beliggenheten av graviditeten i det rudimentære hornet19.

• Det rudimentære hornet kan enten være bredbaset forbundet med hemiuterusen, ha en smal vaskulær pedikkel, eller ligge relativt langt lateralt i parametriet.